Article complet - Institut universitaire en santé mentale de Montréal

Transcription

Mise en garde
Ceci est un travail d’étudiant. Tout ce qui a été écrit n’a pas été nécessairement été
vérifié et validé. Cependant, il nous apparaît intéressant de le rendre disponible pour
réflexion et approfondissement d’un sujet.
ii
Université de Montréal
INTERVENTIONS PSYCHOSOCIALES POUR TROUBLES MENTAUX GRAVES:
GUIDES DE PRATIQUE ISSUS DE LA LITTÉRATURE
par
Joanny Beauchamp
Programme d’ergothérapie, École de Réadaptation
Faculté de médecine
Projet d’intégration présenté à la Faculté des études supérieures et postdoctorales
en vue de l’obtention du grade de Maîtrise en sciences (ergothérapie)
Sous la direction de :
Catherine Briand
Août 2011
© Joanny Beauchamp, 2011
iii
INTERVENTIONS PSYCHOSOCIALES POUR TROUBLES MENTAUX GRAVES:
GUIDES DE PRATIQUE ISSUS DE LA LITTÉRATURE
Beauchamp, J et Briand, C. Programme d’ergothérapie, École de réadaptation, Université de
Montréal. Centre d’études sur la réadaptation, le rétablissement et l’insertion sociale
(CÉRRIS), Centre de recherche Fernand-Seguin, Hôpital Louis-H. Lafontaine.
Résumé
Introduction: Les troubles mentaux graves se définissent par des troubles entraînant des
incapacités sévères et persistantes qui affectent grandement la participation sociale. Toutefois,
selon le Ministère de la Santé et des Services Sociaux, l’accès aux services psychiatriques
recommandés est problématique. L’objectif de ce travail est d’identifier les interventions
psychosociales recommandées dans la littérature pour les personnes présentant un trouble de
santé mentale grave. Méthodes: Une recension des écrits dans la littérature a été effectuée ainsi
qu’une synthèse des avis des comités internationaux. Résultats: Les données probantes
recommandent plusieurs interventions pouvant être classées en neuf catégories : interventions
de psychoéducation, interventions de suivi intensif dans le milieu, interventions axées sur
l’adaptation à la maladie et l’apprentissage d’habiletés nécessaires à la vie en société,
interventions orientées vers la restauration des rôles sociaux et de la place citoyenne,
interventions auprès des familles et des proches, interventions intégrant la comorbidité et les
situations complexes, interventions pour premiers épisodes psychotiques, interventions de
soutien par les pairs et interventions sur la prise de conscience de la condition physique et
l’adoption d’un mode de vie sain. Discussion/Conclusion: Les interventions psychosociales
recensées tendent vers une réadaptation orientée vers le rétablissement des personnes i.e.
favorisant leur participation et intégration sociale. Le défi actuel est de mieux comprendre les
divers enjeux qui influencent l’implantation de ces interventions pour soutenir les organisations
en santé mentale (intervenants, gestionnaires) dans l’adoption de celles-ci.
Mots-Clés
Santé mentale
Interventions psychosociales
Guides de pratiques
Troubles mentaux graves
iv
Table des matières
Table des matières
iv
Liste des tableaux
v
Remerciements
vi
Introduction
1
Contexte et motif conduisant à la réalisation du projet
1
Objectifs du projet
4
Méthodologie
6
Plan de la recension des écrits
6
Résultats
7
Recension des écrits
7
Interventions psychosociales recommandées dans la littérature
Organisation des résultats
Interventions psychosociales pour troubles mentaux graves recensées dans la littérature
9
Discussion
9
10
20
Retour sur les résultats
20
Vers un continuum de soins axé sur le rétablissement
23
Les enjeux d’implantation
24
Conclusion
28
Références
30
Liste des références pour le tableau 2 (section Résultats)
30
Liste de références complète
32
v
Liste des tableaux
Tableau 1 : Recensions des articles utilisés
Tableau 2 : Grille des interventions psychosociales
7
10
vi
Remerciements
Je tiens à remercier madame Catherine Briand, professeure adjoint à l’école de réadaptation et
chercheure régulier au Centre de recherche Fernand-Seguin pour le soutien et les possibilités
d’avancement offerts tout au long de la conception de ce travail. J’aimerais aussi souligner sa
grande disponibilité et son partage d’information m’offrant ainsi un soutien et un encadrement
irréprochable. J’ai ainsi pu bénéficier de sa grande expérience, me permettant de faire évoluer
mes apprentissages.
Je tiens aussi à remercier monsieur Yves Leblanc, coordonnateur de recherche du projet
Enjeux et réadaptation, pour l’aide apportée dans la recherche des articles scientifiques et des
avis des comités internationaux en matière de santé mentale. Je tiens aussi à souligner ses
conseils obtenus pour la recension des écrits de même que lors de la rédaction du projet.
Je remercie aussi madame Dominique Michaud, coordonnatrice au Centre d’études sur la
réadaptation, le rétablissement et l’insertion sociale (CÉRRIS), qui a su promouvoir avec
succès les projets de maîtrise des étudiants sur le site web du CÉRRIS.
vii
1
Introduction
Contexte et motif conduisant à la réalisation du projet
Au Québec, il est estimé que 2 à 3% de la population présente un trouble mental grave (MSSS,
2005). Les troubles mentaux graves se définissent par des troubles mentaux entraînant des
incapacités sévères et persistantes sur le plan social, occupationnel ou toute autre sphère
fonctionnelle (Kopelowicz et Liberman, 2003). Ces incapacités sont prolongées et entraînent
des symptômes résiduels ainsi que des conséquences sur la participation sociale de la personne
(WHO, 2001). Les troubles mentaux sont d’ailleurs parmi les 20 plus grandes causes
d’incapacité (Kurzban et al., 2010).
Les troubles mentaux graves comprennent la schizophrénie et les autres troubles psychotiques,
les troubles de personnalité et les troubles affectifs (Kopelowicz et Liberman, 2003). Pour les
troubles affectifs (trouble bipolaire, trouble dépressif, etc.), 40% à 60% des personnes qui en
souffrent présentent une rémission complète des symptômes dépressifs et seulement 20% des
personnes avec un trouble bipolaire retrouvent leur fonctionnement prémorbide (Kopelowicz et
Liberman, 2003). De plus, il est important de mentionner que dans les troubles mentaux graves
se retrouvent également plusieurs comorbidités (abus de substances, troubles de personnalité,
etc.) (Kopelowicz et Liberman, 2003). Ces difficultés supplémentaires ont un effet sur le
développement des incapacités.
Les troubles mentaux sont le résultat de l’interaction de facteurs biologiques, psychologiques et
socioculturels. Ainsi, les problématiques liées aux troubles mentaux graves sont diversifiées et
ont un impact sur plusieurs sphères. Ces problématiques comprennent un changement social,
souvent une perte du réseau et l’isolation sociale ainsi qu’une difficulté voire une incapacité à
réaliser les activités de la vie quotidienne (Association des psychiatres du Canada, 2005). Ces
personnes bénéficient peu des possibilités d’éducation, de formation ou d’emploi leur
permettant de réaliser pleinement leur potentiel dans la communauté (Funk et al., 2010). La
sphère des relations interpersonnelles est aussi problématique. En effet, deux personnes sur
trois présentant un trouble de santé mentale grave ne peuvent maintenir leurs rôles sociaux
(Organisation mondiale de la Santé, 2001). Ainsi, chez une personne présentant un trouble de
2
santé mentale grave, le risque de suicide, de violence, de toxicomanie, d’itinérance, de
chômage, de maladie et de victimisation est augmenté (Association des psychiatres du Canada,
2005). La médication donnée a généralement un effet sur les symptômes positifs de la maladie,
mais a peu d’effet sur le fonctionnement psychosocial et cognitif (Tenhula et al., 2009). Ainsi,
bien que la médication soit un élément clé, la possibilité d’avoir accès à des traitements
psychosociaux est un élément fondamental (Tenhula et al., 2009).
Les données de la littérature démontrent que les personnes atteintes de troubles mentaux graves
peuvent atteindre une qualité de vie adéquate lorsqu’ils ont accès aux services et programmes
adéquats (Shean, 2009). D’ailleurs, avoir accès aux interventions et services adéquats permet
de réduire de 50% le risque de rechute. De même, lorsque des soins continus sont dispensés, le
fonctionnement social s’améliore et le risque de suicide diminue (Association des psychiatres
du Canada, 2005). Dans un communiqué envoyé le 16 septembre 2010, l’Organisation
mondiale de la Santé (OMS) encourage le développement de programmes pour l’intégration
des personnes présentant un trouble de santé mentale ou psychosociale (Funk et al., 2010).
Selon l’OMS, il faut reconnaître la vulnérabilité de ce groupe et l’inclure dans les initiatives de
développement, notamment en élargissant les services de santé mentale dans les soins de santé
primaire et en améliorant les services sociaux destinés aux personnes atteintes d’incapacités
mentales et psychosociales (Funk et al., 2010).
Depuis les deux dernières décennies, le développement et l’implantation des services à mettre
en place pour les personnes avec un trouble de santé mentale grave se font selon deux
mouvements, soit le mouvement du rétablissement et le mouvement des meilleures pratiques
fondées sur les données probantes (Tenhula et al., 2009).
Une pratique basée sur les données probantes se définit comme une intervention pour laquelle
les évidences scientifiques qui la supportent sont nombreuses et de qualité acceptable (Mueser,
2003). Des données probantes sont présentes dans la littérature sur le plan des services sociaux,
psychosociaux et de réadaptation. La Fondation canadienne de la recherche sur les services de
santé favorise d’ailleurs le développement de liens entre la recherche et les gestionnaires
depuis plusieurs années (Latimer, 2005). Cette action favorise donc l’implantation des
pratiques basées sur les données probantes. Par contre, elles ne sont pas encore assez intégrées.
3
Selon une étude par le groupe Schizophrenia Patient Outcome Research Team (PORT), la
majorité des personnes avec un diagnostic de schizophrénie n’a pas accès aux services
recommandés dans la littérature et seulement 10% de cette clientèle reçoivent les services plus
complexes tel que le soutien à l’emploi ou les interventions pour la famille (Mueser, 2003)
(Drake et al. dans Jung, 2009). De plus, 40% des décisions cliniques ne sont pas supportées par
les données probantes (Gray dans Jung, 2009). Bien que des services et interventions soient
offerts, ceux-ci ne sont pas toujours accompagnés d’un soutien pour en faciliter leur intégration
(Kopelowicz et Liberman, 2003). Cet état de la situation a été observé au Québec. Selon le
Ministère de la Santé et des Services Sociaux, l’accès à des services médicaux généraux et
psychiatriques dans toutes les régions du Québec est problématique, et ce, même dans les
régions les mieux dotées en ressources (MSSS, 2005). Le niveau de services correspondant à
des standards reconnus n’est pas encore atteint (MSSS, 2005). Les pratiques actuelles ne
favorisent pas nécessairement le soutien des services de première ligne ni l’orientation des
personnes (MSSS, 2005). Les services sont souvent fragmentés et ne répondent pas toujours
aux standards des pratiques recommandées par les données probantes (Latimer, 2005). Ainsi,
cette disparité dans les services rend une personne présentant un trouble de santé mentale plus
vulnérable sur plusieurs points (Latimer, 2005).
Le concept de rétablissement, quant à lui, peut être vu comme le changement chez une
personne de son attitude, de ses sentiments, de ses perceptions et de ses croyances concernant
ses rôles et objectifs afin de trouver un nouveau sens à sa vie et ainsi outrepasser l’impact de la
maladie (Farkas, 2007). Il est possible de considérer le terme de rétablissement selon deux
instances, soit comme un processus ou comme une finalité. Le rétablissement vu comme un
processus va au-delà de l’intégration dans la communauté grâce à l’incorporation de la
perception de soi, de la poursuite d’objectifs personnels et de l’auto-détermination (Bond,
2004). Le processus de rétablissement comprend quatre principes soit de trouver et maintenir
l’espoir, de rétablir une identité positive, de mettre en place une vie significative malgré la
présence de symptômes de la maladie ainsi que de prendre le contrôle de sa maladie et de sa
vie (Shepherd et al., 2008). Le rétablissement comme finalité, quant à lui, est vu comme une
rémission des symptômes, l’engagement dans un travail et/ou la communauté et le maintien de
relations sociales satisfaisantes (Shean, 2009). Le concept de rétablissement mise sur un
rétablissement sur le plan physique et émotionnel de même que des changements positifs sur le
4
plan de l’attitude, des émotions, des croyances, des buts et rôles jugés significatifs (Shean,
2009). Grâce à cette approche, les concepts d’espoir et de bien-être ont été revalorisés dans le
processus de réadaptation (Corrigan, 2006). Ainsi, le rétablissement a apporté un nouveau
cadre théorique pour la pratique moderne en santé mentale dirigée selon le concept d’espoir
(Shepherd et al., 2008). En effet, les préoccupations sont davantage axées vers l’aspect du
fonctionnement social que vers l’aspect médical et l’approche utilisée est dirigée vers les forces
de la personne et non vers ses difficultés (Shepherd et al., 2008). C’est donc dire que les
services en santé mentale axés sur le rétablissement doivent favoriser un sentiment de bien-être
chez la personne et assurer un soutien afin de permettre une intégration maximale dans la
communauté (Shepherd et al., 2008). Selon Farkas, 2007, il existe quatre valeurs clés qui
reflètent le concept de rétablissement dans les services offerts en santé mentale soit un service
orienté vers la personne, l’implication de la personne dans le processus de thérapie,
l’autodétermination et la possibilité de faire des choix ainsi qu’un potentiel de croissance
(Farkas, 2007). Ces quatre valeurs peuvent donc guider l’orientation des services offerts afin de
promouvoir le concept de rétablissement.
Objectifs du projet
Il convient donc de mener un projet permettant d’identifier les recommandations
internationales en matière de meilleures pratiques à mettre en place et de voir si ces pratiques
recommandées favorisent le rétablissement de personnes atteintes de troubles mentaux graves
aux Québec.
Les objectifs spécifiques de ce présent travail consistent donc à faire la synthèse des avis des
comités internationaux sur les meilleures pratiques auprès des personnes présentant un trouble
de santé mentale grave et la synthèse des guides pratiques émis par les grandes associations de
psychiatres (canadiennes, américaines, anglaises et australiennes). Ces objectifs permettront la
conception d’une grille de vérification comprenant les services et approches à mettre en place,
selon les données probantes et valeurs du rétablissement, pour les personnes atteintes d’un
trouble mental grave au Québec.
5
Ce projet est l’étape préliminaire à un projet de recherche plus large qui va permettre de
déterminer les services et pratiques à mettre en place dans chaque région du Québec et de
comprendre les enjeux d’implantation et d’intégration des meilleures pratiques de réadaptation
au Québec pour les personnes présentant un trouble mental grave.
6
Méthodologie
Plan de la recension des écrits
Afin de répondre aux objectifs de ce travail, une recension des écrits dans la littérature
scientifique de même qu’une synthèse des avis des comités internationaux ont été effectuées.
Tout d’abord, une recension des articles scientifiques dans le moteur de recherche PubMed a
été effectuée entre le 11 septembre 2010 et le 16 octobre 2010. Différents mots-clés ont été
utilisés soit Optimal Treatment Project, Schizophrenia Patient Outcomes Research Team,
National Implementing Evidence-Based Practice Project, SIEP-DIRECT’S Group, Enhancing
Quality-of-care In Psychosis, National Institute for Health and Clinical Excellence, practice
guidelines, severe mental disorder, schizophrenia, community mental health services, major
depression, psychotic disorder, personality disorder, delivery of health care integrated,
evidence-based practices et severe mental illness.
Des critères d’inclusion et d’exclusion ont été déterminés afin de réduire la liste et de recenser
les articles pertinents répondant aux objectifs de ce travail. Ainsi, les articles devaient avoir été
publiés depuis 2002 et devaient être accessibles en langue française ou anglaise. La population
cible des articles devait être une clientèle adulte présentant un trouble de santé mentale grave
comprenant les troubles psychotiques, les troubles affectifs et les troubles de la personnalité.
Finalement, les articles ne devaient pas traiter d’une approche ou d’un traitement spécifique; ils
devaient tous présenter une revue de littérature ou une synthèse des écrits des pratiques à
mettre en place.
Suite à la recension des articles scientifiques dans le moteur de recherche PubMed, une
vérification a été faite sur Internet afin de recenser les avis des comités internationaux de même
que des grandes associations en santé mentale. De ce fait, une recherche a été faite afin
d’obtenir les publications des associations américaines, canadiennes, anglaises et australiennes
de psychiatrie ainsi que des comités internationaux tels que le National Institute for Health and
Clinical Excellence (NICE), le Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists
(RANZCP) et le Canadian Network for Mood and Anxiety Treatment (CANMAT).
7
Résultats
Recension des écrits
L’utilisation des différents mots-clés dans le moteur de recherche PubMed aura permis de
dénombrer 2117 articles scientifiques. Une première élimination des articles basée sur la
lecture du titre et le respect des critères d’inclusion et d’exclusion a réduit la liste d’articles à
182. Une deuxième élimination a permis de retirer les articles en double de la liste pour obtenir
un total de 144. Par la suite, 101 articles ont été éliminés suite à la lecture du résumé puis 21
articles ont été éliminés suite à la lecture complète de l’article, car les conclusions obtenues ne
correspondaient pas à l’objectif de ce travail. Finalement, 22 articles ont été retenus. Le tableau
1 détaille le nombre d’articles selon les combinaisons de mots-clés utilisés dans le moteur de
recherche PubMed.
Tableau 1 : Recensions des articles utilisés
Base de
données
Mots-clés
Nombre
d’articles
trouvés
Nombre
d’articles
retenus
PubMed
Nombres
Nombre
d’articles
d’articles
retenus suite retenus suite
à
à la lecture
l’élimination du résumé
des
doublons
Nombre
d’articles
retenus suite
à la lecture
de l’article
Optimal Treatment
Project
12
2
2
1
1
Schizophrenia Patient
Outcomes Research
Team
215
18
18
8
5
National Implementing
Evidence-Based Practice
Project
45
5
5
0
0
SIEP-DIRECT’S Group
3
0
0
0
0
Enhancing Quality-ofcare In Psychosis
3
3
3
2
1
National Institute for
Health and Clinical
Excellence
973
8
8
1
0
8
Practice guidelines
AND severe mental
disorder
218
14
13
4
1
Practice guidelines
AND schizophrenia
AND community mental
health services
29
13
7
4
3
Practice guidelines
AND major depression
health services
18
5
5
0
0
Practice guidelines
AND psychotic disorder
health services
16
6
3
2
0
Practice guidelines
AND psychotic disorder
173
28
22
6
2
Practice guidelines
AND personality
disorder
125
13
13
2
2
Delivery of health care
integrated AND
psychotic disorder
64
15
15
3
1
Evidence-based
practices AND severe
mental illness
46
15
10
3
2
Evidence-based
practices AND
psychotic disorder
23
8
5
3
2
Evidence-based
practices AND major
depression
84
9
8
2
0
Evidence-based
practices AND
schizophrenia
70
20
7
2
2
2117
182
144
43
22
Total:
9
Suite à la recension des écrits dans le moteur de recherche PubMed, une recherche dans
Internet a permis d’obtenir 12 ressources supplémentaires. La recension des écrits a donc
permis de retracer 34 ressources décrivant les interventions psychosociales recommandées
pour les personnes présentant un trouble de santé mentale grave.
Interventions psychosociales recommandées dans la littérature
Organisation des résultats
Afin de regrouper les interventions psychosociales recensées dans la littérature, neuf catégories
d’intervention ont été utilisées. Ces catégories sont basées sur la catégorisation des
interventions recensées dans les articles de Mueser et al. (Mueser et al., 2003) et du groupe
Schizophrenia Patient Outcomes Research Team (Dixon et al., 2009).
L’article de Mueser et al. divise les pratiques recommandées selon les données probantes en six
catégories soit la psychopharmacologie, les interventions de suivi dans le milieu, la
psychoéducation à la famille, le soutien à l’emploi, la gestion de la maladie et du
rétablissement et les interventions prenant en charge la comorbidité (Mueser et al., 2003).
L’article du groupe Schizophrenia Patient Outcomes Research Team détaille les huit
interventions suivantes comme recommandation : les interventions dans la communauté, le
support à l’emploi, l’entrainement aux habiletés, la thérapie cognitivo-comportementale,
l’intervention d’économie de jetons, les interventions pour la famille et les proches, les
interventions psychosociales pour l’abus de substances et les interventions psychosociales pour
la gestion du poids (Dixon et al., 2009). Il a donc été décidé de regrouper les interventions
ayant la même visée afin de créer des catégories plus générales. Ainsi, chacune des catégories
développées se base sur l’objectif général visé par une ou plusieurs interventions.
Les neuf catégories d’interventions sont les interventions de psychoéducation, les interventions
de suivi intensif dans le milieu, les interventions axées sur l’adaptation à la maladie et
l’apprentissage d’habiletés nécessaires à la vie en société, les interventions orientées vers la
restauration des rôles sociaux et de la place citoyenne, les interventions auprès des familles et
des proches, les interventions intégrant la comorbidité et les situations complexes, les
interventions pour premiers épisodes psychotiques, les interventions de soutien par les pairs et
10
les interventions sur la prise de conscience de la condition physique et l’adoption d’un mode de
vie sain. L’utilisation de ces grandes catégories a ainsi permis de regrouper les interventions
psychosociales visant le même objectif final.
Le tableau 2 détaille les 26 interventions psychosociales pour personne présentant un trouble
de santé mentale grave recensées dans la littérature pouvant être regroupé en neuf catégories.
Des caractéristiques des interventions ont été ajoutées de même que les auteurs des articles
supportant cette intervention selon les données probantes.
Interventions psychosociales pour troubles mentaux graves recensées dans la littérature
Tableau 2 : Grille des interventions psychosociales
Légende:
A: Troubles psychotiques
B: Troubles affectifs
Meilleures pratiques selon les données
probantes
C: Troubles de la personnalité
Auteurs supportant la pratique
INTERVENTIONS DE PSYCHOÉDUCATION
Psychoéducation sur la maladie A,B,C
- Éducation sur la maladie en utilisant une
perspective biopsychosociale;
- Intervention faite en groupe ou sur une base
individuelle;
- Les sujets peuvent évoluer par la suite vers
l’adaptation et les changements nécessaires pour
gérer la maladie adéquatement;
- Efficacité démontrée pour améliorer l’adhérence
aux traitements, pour une meilleure gestion des
rechutes, pour diminuer le taux de réadmission en
hôpital et pour obtenir un sentiment de bien-être
général.
Gestion de la maladie et du rétablissement A,B,C
- Il s’agit de donner aux patients les outils et moyens
nécessaires afin de faire des choix informés et de
prendre des décisions concernant leurs
traitements.
(Association canadienne des psychiatres,
2005)1
(Bertolote et McGorry, 2005)2
(CANMAT, 2009)6
(Corrigan, 2006)7
(Falloon et al., 2004)9
(IEPAWG, 2005)10
(Jung et Newton, 2009)11
(Mueser et al., 2003)20
(NICE, 2006)22
(NICE, 2009)23
(NICE, 2009)24
(RANZCP, 2004)26
(RANZCP, 2004)27
(RANZCP, 2009)28
2005) 1
(Bond et al., 2004)3
(Kopelowicz et Liberman, 2003)13
INTERVENTIONS DE SUIVI INTENSIF DANS LE MILIEU
Suivi intensif dans le milieu A,B
11
- Interventions pour la coordination, l’intégration et
la continuité des services offerts aux personnes à
risque d’hospitalisations répétées, résistant à la
médication ou récemment sans-abris;
- Inclut une équipe multidisciplinaire pouvant aussi
comprendre des spécialistes pour le soutien à
l’emploi ou la comorbidité avec drogues;
- Interventions offertes dans le milieu de vie et toutes
les interventions sont offertes par l’équipe de
suivi intensif dans le milieu;
- Ratio patient-professionnel de la santé faible
(autour de 15:1, 10:1) et disponibilité 24/7;
- Efficacité démontrée pour réduire significativement
le nombre d’hospitalisations, le nombre de jours
d’hospitalisation et le risque de vivre sans-abris,
permettre de conserver un contact avec les
services, permettre l’adaptation à la vie en
communauté, favoriser l’adhérence aux services
et à la médication et améliorer la qualité de vie;
- Cette intervention est bien adaptée pour être
combinée à la réadaptation vocationnelle, aux
interventions de soutien pour la famille et aux
entrainements aux habiletés afin de favoriser le
processus de rétablissement.
Intervention de crise dans la communauté A,B
- Intervention comprenant une équipe
multidisciplinaire disponible 24/7;
- Intervention utilisée auprès de patients présentant
un trouble de santé mentale grave exacerbé par
une situation de crise;
- Le but de cette intervention est d’éviter une
hospitalisation, réduire le nombre de jours
d’hospitalisation et/ou permettre le congé de
l’hôpital plus rapidement;
- Efficacité démontrée pour réduire le nombre de
jours d’hospitalisation.
(Corrigan, 2006)7
(Latimer, 2005)15
(NCCMH, 2010)21
(NICE, 2006)22
(NICE, 2009)23
(NICE, 2009)24
(PORT, 2009)8
(RANZCP, 2004)27
(SAMHSA, 2008)31
(Shean, 2009)29
(van Os, 2009)32
(Ziedonis et al., 2010)34
(NCCMH, 2010)21
(NICE, 2006)22
(NICE, 2009)23
(NICE, 2009)24
INTERVENTIONS AXÉES SUR L’ADAPTATION À LA MALADIE ET L’APPRENTISSAGE D’HABILETÉS
NÉCESSAIRES À LA VIE EN SOCIÉTÉ
Entrainement aux habiletés A
- Entrainement fait selon des activités, situations et
problèmes définis comprenant les habiletés
sociales, les habiletés occupationnelles et les
habiletés pour vivre de façon autonome;
- Fondé sur la théorie de l’apprentissage;
- Les entrainements comprennent l’établissement
d’objectifs, instructions comportementales, jeux
de rôle, rétroaction corrective, renforcement
2005) 1
(Corrigan, 2006)7
(PORT, 2009)8
(RANZCP, 2004)27
(RANZCP, 2009)28
12
positif et activités pour généraliser les acquis;
- Efficacité modérée démontrée sur le
fonctionnement social et fonctionnement dans la
communauté de la personne;
- Toutefois, les recherches se poursuivent pour
trouver les moyens permettant la généralisation
des acquis dans l’environnement de la personne;
- Les évidences sont mitigées concernant l’effet sur
le risque de rechute ou la psychopathologie en
général.
Thérapie cognitivo-comportementale A,B
- Identification des problématiques ou symptômes et
développement de stratégies cognitives,
comportementales ou émotives permettant de les
résoudre;
- Comprend psychoéducation, résolution de
problème / stratégies adaptatives, intervention sur
les pensées et biais cognitifs et intervention sur les
réactions physiologiques et émotionnelles.
- Les objectifs les plus fréquents : meilleure
connaissance de la maladie pour participer
activement aux traitements, relever les facteurs
exacerbant les symptômes, acquérir les aptitudes
d'adaptation, diminuer l’excitation physiologique,
confronter les croyances à l’origine de la pensée
délirante et acquérir des compétences pour la
résolution de problème;
- En groupe ou sur une base individuelle;
- La durée est de 4 à 9 mois avec des rencontres
d’une à deux fois par semaine;
- L’intervention peut être débutée en phase aigüe ou
par la suite;
- Efficacité démontrée pour diminuer la sévérité des
délires, des hallucinations, des fausses croyances
et des symptômes positifs et négatifs, améliorer le
fonctionnement social, réduire le temps
d’hospitalisation, améliorer l’humeur générale et
réduire le risque de rechute;
- Efficacité démontrée lors des premiers épisodes
psychotiques pour améliorer le fonctionnement
social, augmenter la perspicacité sur le trouble,
diminuer le risque d’abus de substance et de
comportements autodestructeurs, améliorer
l’adhérence à la médication et réduire le temps
d’hospitalisation.
Thérapie interpersonnelle B
- Cette thérapie indique que les évènements
stresseurs de l’environnement influencent le cours
(Shean, 2009)29
2005) 1
(BAP, 2008)4
(Bertolote et McGorry, 2005) 2
(CANMAT, 2009)5
(CANMAT, 2009)6
(Corrigan, 2006)7
(NCCMH, 2010)21
(NICE, 2009)23
(NICE, 2009)24
(PORT, 2009)8
(RANZCP, 2004)26
(RANZCP, 2004)27
(RANZCP, 2009)28
(Shean, 2009)29
(BAP, 2008)4
(CANMAT, 2009)5
(CANMAT, 2009)6
13
de la maladie dû à leurs impacts sur le plan de la
routine quotidienne, des schémas sociaux et des
habitudes de sommeil;
- Dans cette thérapie, les patients sont guidés à
réguler leurs schémas sociaux et à adresser les
problématiques interpersonnelles liées à une
rechute;
- L’accent est donc mis sur les relations
interpersonnelles et le contexte social immédiat;
- Le nombre de rencontres est de 16 à 20 sur une
période de 3-4 mois.
Activation comportementale B
- Cette intervention est basée sur le fait que les
troubles dépressifs sont une conséquence d’un
manque de renforcement positif dans
l’environnement;
- Cette intervention comprend l’augmentation des
activités jumelée à l’accès à des renforçateurs
positifs, l’évaluation des comportements
dépressifs vs non-dépressifs et la diminution de
l’accent mis sur les cognitions ou sur l’humeur
afin de favoriser un réengagement dans
l’environnement;
- Le nombre de rencontres est de 16 à 20 sur une
période de 3-4 mois;
- Cette intervention démontre des bénéfices, mais
dans le traitement des troubles affectifs,
l’intervention cognitivo-comportementale offre
plus d’évidences dans la littérature.
L’intervention d’économie de jetons A
- Intervention de type comportementale pour les
personnes avec hospitalisations de longue durée
ou résidant dans un institut de soins;
- Intervention ciblant principalement les patients
retirés socialement, non motivés et ayant une
grande difficulté à effectuer les activités
quotidiennes;
- Intervention de renforcement positif ciblant des
comportements précis et qui évite les
conséquences punitives grâce à l’attribution de
points ou jetons pouvant être échangés contre des
renforçateurs;
- Efficacité démontrée pour améliorer l’hygiène
personnelle, les interactions sociales et la capacité
d’effectuer les tâches demandées en milieu
hospitalier;
- Toutefois, ce ne sont pas toutes les recherches qui
constatent des bénéfices significatifs et, à
(NICE, 2009)24
(RANZCP, 2004)26
(BAP, 2008)4
(CANMAT, 2009)6
(NICE, 2009)24
(PORT, 2009)8
(Shean, 2009)29
14
l’exception de 2 articles récents, les évidences
supportant cette pratique datent de 25 ans.
Remédiation cognitive A
- Comprend IPT, CET, NET, CRT, NEAR et CAT;
- Les déficits cognitifs sont résistants à la
médication, persistants et parmi les indicateurs les
plus importants du fonctionnement;
- Exercices spécifiques pour les atteintes cognitives
telles que les difficultés de mémoire, la
diminution de la vigilance, les déficits au niveau
de l’attention et les atteintes des fonctions
exécutives;
- Toutefois, pour obtenir des améliorations, la
généralisation des acquis est primordiale;
- À ce jour, de plus amples recherches sont
nécessaires, mais les résultats démontrent des
bienfaits;
-Cette thérapie est associée à des améliorations sur le
plan de la mémoire de travail et des fonctions
exécutives;
-Les résultats ne sont pas concluants à savoir si cette
intervention est efficace pour améliorer
l’attention;
- Plusieurs études ont démontré que la remédiation
cognitive avait un impact positif sur le
fonctionnement social, sur la capacité
d’adaptation, sur la résolution de problème, sur la
motivation et sur le fonctionnement global.
Thérapie par l’art A
-Cette intervention peut être débutée lors de la phase
aigüe ou lors des phases subséquentes de la
maladie;
-Son utilisation permet d’atténuer les symptômes
négatifs;
-Cette intervention devrait être faite en groupe, mais
peut être faite individuellement lorsque ce n’est
pas possible;
-Le but de cette intervention est de permettre
l'expérience de soi d'une autre façon, d’établir un
lien avec d’autres personnes, de faciliter
l’expression de soi et l’organisation des
expériences vécues et de permettre l’acceptation
et la compréhension des sentiments pouvant
émerger durant le processus artistique.
(Corrigan, 2006)7
(McGurk, 2007)18
(Medalia et Lim, 2004)19
(RANZCP, 2004)27
(Velligan, 2006)33
(NCCMH, 2010)21
(NICE, 2009)23
INTERVENTIONS ORIENTÉES VERS LA RESTAURATION DES RÔLES SOCIAUX ET DE LA PLACE CITOYENNE
Réadaptation vocationnelle; programme de
15
soutien à l’emploi A
- Éléments clés de ce programme: développement
individualisé, recherche rapide d’emploi
compétitif dans la communauté, soutien lors de
l’emploi, intégration des services vocationnels et
de santé mentale;
- Les activités préparatoires sont évitées, car selon
les données probantes, les patients restent dans
cette phase et ne font pas la transition vers le
marché du travail compétitif;
- Efficacité démontrée pour obtenir un emploi
compétitif ainsi que travailler plus d’heures et
obtenir un meilleur salaire que les personnes
n’ayant pas eu accès à ce programme;
- Corrélation démontrée entre le travail et un
meilleur estime de soi, une réduction du nombre
d’hospitalisations, une réduction des symptômes
positifs et négatifs, un meilleur fonctionnement
social et une meilleure qualité de vie générale;
- Par contre, la rétention de l’emploi à long terme et
l’autosuffisance économique n’ont pas été
clairement démontrées à ce jour.
Implication dans le choix du traitement et des
objectifs A
- Engager le patient de façon plus active pour définir
les résultats souhaités;
- Se réfère à des buts à court et long terme tel que
réduire les effets des symptômes de la maladie,
participer dans la communauté et
l’accomplissement personnel;
- Cette approche a pour but d’aider le patient à
obtenir les informations et habiletés nécessaires
pour collaborer avec les professionnels de la
santé, pour minimiser l’impact de la maladie au
quotidien et pour atteindre leurs objectifs fixés;
- Inclut la psychoéducation, l’enseignement de
stratégies pour la prise de médication,
l’enseignement d’habiletés et la prévention des
rechutes;
- Efficacité démontrée pour l’engagement dans les
services suite au congé et pour un meilleur
fonctionnement dans la communauté.
2005) 1
(Bond et al., 2004) 3
(Corrigan, 2006)7
(Latimer, 2005)15
(NICE, 2009)23
(PORT, 2009)8
(RANZCP, 2004)27
(RANZCP, 2009)28
(SAMHSA, 2009)31
(Shean, 2009)29
(Corrigan, 2006)7
(SAMHSA, 2010)31
INTERVENTIONS AUPRÈS DES FAMILLES ET DES PROCHES
Interventions de soutien pour la famille et les
proches A,B,C
- Durée de 6 à 9 mois;
2005)1
16
- Les interventions familiales devraient être prévues
dès le début du traitement;
- Intervention de groupe et individuelle pour
permettre d’adresser les circonstances
personnelles des familles;
- Inclut éducation sur la maladie et le processus de
rétablissement, intervention de crise, soutien
émotionnel et social, groupe de soutien dans la
communauté, enseignement d’habiletés de
communication et enseignement de stratégies
pour faire face aux symptômes de la maladie et
aux problématiques reliées (résolution de
problème);
- Efficacité démontrée pour réduire le nombre de réhospitalisations, améliorer l’adhérence à la
médication, réduire les symptômes psychiatriques
et diminuer le niveau de stress perçu par les
patients et le niveau de détresse perçue par la
famille et les proches;
- Efficacité démontrée chez la famille et les proches
pour réduire le fardeau de la maladie, diminuer le
fardeau émotionnel et diminuer le risque de
problématiques familiales.
Thérapie de couple B
- Comprend l’enseignement de stratégies de
communication, stratégies de résolution de
problème et psychoéducation;
- Efficacité démontrée pour une meilleure adhérence
aux traitements et un meilleur fonctionnement
général;
- Efficacité démontrée pour réduire le risque de
rechute chez les familles dysfonctionnelles.
(Bond et al., 2004) 3
(CANMAT, 2009)6
(Corrigan, 2006)7
(IEPAWG, 2005)10
(NCCMH, 2010)
(NICE, 2006)22
(NICE, 2009)23
(NICE, 2009)24
(NICE, 2009)25
(PORT, 2009)8
(RANZCP, 2004)26
(RANZCP, 2004)27
(RANZCP, 2009)28
(SAMHSA, 2009)31
(Shean, 2009)29
(Sin et al., 2007)30
(NICE, 2009)24
(RANZCP, 2004)26
INTERVENTIONS QUI INTÈGRENT LA COMORBIDITÉ ET LES SITUATIONS COMPLEXES
Intégration d’un traitement pour comorbidité aux
traitements conventionnels (présence de
spécialistes dans les équipes traitantes) A
- Intervention qui se concentre sur l’enseignement de
stratégies d’adaptation et la prévention de rechute
en abus de substances tout en étant intégrée dans
les services de santé mentale;
- À ce jour, les interventions de courte durée (1 à 6
rencontres) et celles de plus longue durée (plus de
10 rencontres) ont été démontrées comme
efficaces pour réduire l’abus de substances et
améliorer le fonctionnement de la personne en
diminuant la portée des symptômes psychiatriques
2005) 1
(Bond et al., 2004) 3
(Corrigan, 2006)7
(IEPAWG, 2005)10
(Latimer, 2005)15
(PORT, 2009)8
(SAMHSA, 2008)31
17
et diminuant le risque de rechute;
- Intervention peut être faite par une équipe de
soutien intensif dans la communauté.
Interventions de résolution de problèmes et
développement d’habiletés d’adaptation à l’abus
de substances A
- Intervention comprenant un programme de
prévention des rechutes, des stratégies
motivationnelles et enseignement;
- Enseignement de stratégies de résolution de
problème et d’habiletés sociales;
- Un renforcement positif est donné lorsque la
personne démontre une abstinence;
- Intervention d’une durée de 6 mois à raison de 2
séances par semaine;
- Efficacité démontrée pour réduire les abus de
substances.
Interventions motivationnelles A
- Intervention se basant sur les stades motivationnels;
- Cette intervention est offerte principalement pour
les personnes avec peu de motivation;
- Considération des barrières et bénéfices lors de
l’arrêt de l’abus de substances;
- Rétroaction personnelle donnée afin d’augmenter la
motivation au changement;
- Efficacité démontrée pour réduire les abus de
substances et améliorer le fonctionnement de la
personne.
2005) 1
(PORT, 2009)8
2005) 1
(Corrigan, 2006)7
(PORT, 2009)8
INTERVENTIONS POUR PREMIERS ÉPISODES DE PSYCHOSE
Mise en place de services spécialisés pour premier
épisode psychotique A
- Programmes de soins basés sur le stade de la
maladie afin d’offrir des services spécialisés;
- Effet social à considérer lorsque les personnes ont
le même âge, facilitant ainsi l’intégration;
- Le premier épisode psychotique diffère des stades
chroniques au niveau des besoins et du pronostic.
Dépistage et accès rapide aux services pour
premier épisode psychotiques A
- Développement professionnel continu afin de
dépister et intervenir adéquatement;
- Continuité entre les services de première ligne, les
agences communautaires et les services
spécialisés;
- Intervention rapide facilitera l’engagement et
réduira le nombre de jours d’hospitalisation;
(IEPAWG, 2005)10
(RANZCP, 2004)27
2005) 1
(IEPAWG, 2005)10
(RANZCP, 2004)27
18
- Les services doivent aussi inclure la famille.
Établissements résidentiels pour jeunes
psychotiques A
- Permet d’offrir un soutien dans un environnement
le moins restrictif et coercitif comparativement à
l’établissement en hôpital;
- Permet de supporter une vie qui est la plus
indépendante possible.
Intervention pour la prévention du risque de
suicide chez les jeunes psychotiques A
- Offrir des services dans la communauté pour la
prévention du risque de suicide;
- Comprend des interventions directes avec la
personne, mais aussi une intervention de prise de
conscience sociale sur les troubles de santé
mentale pour favoriser l’inclusion.
Interventions biopsychosociales en continu
pendant 5 ans suite au premier épisode
psychotique (période critique) avec une équipe
multidisciplinaire spécialisée en psychiatrie A
- Ce standard est difficilement atteint puisque les
patients doivent souvent manifester des
symptômes avant d’obtenir les services requis;
- Les rechutes sont plus fréquentes pendant les
premières années suite à la psychose;
- La famille doit être incluse.
(SAMHSA, 2010)31
(IEPAWG, 2005)10
INTERVENTIONS DE SOUTIEN PAR LES PAIRS
Groupe de soutien et d’entraide par les pairs A,B,C
- Les prestataires ont une connaissance basée sur
l’expérience pour offrir un soutien pratique et être
une influence favorable comme modèles sociaux;
- Cette intervention permet un soutien, facilite
l’échange d’information et fournit des ressources;
- Un sentiment de bien-être est perçu lorsque la
personne reçoit du soutien, mais aussi lorsqu’elle
en offre;
- Cette pratique permettrait d’augmenter l’estime
personnelle de la personne, ce qui en retour
permettrait de diminuer l’effet de la
stigmatisation;
- Bien que les études à ce jour démontrent des
bénéfices, cette intervention n’a pas été assez
évaluée de façon rigoureuse dans le cadre
d’études contrôlées.
2005)1
(Corrigan, 2006)7
(NICE, 2009)24
(NICE, 2009)25
INTERVENTIONS SUR LA PRISE DE CONSCIENCE DE LA CONDITION PHYSIQUE ET L’ADOPTION D’UN
MODE DE VIE SAIN
19
Psychoéducation sur la condition physique et sur
l’adoption d’un mode de vie sain A
- Intervention d’une durée minimum de 3 mois;
- Intervention comprenant enseignement nutritionnel,
dépenses caloriques et contrôle des portions,
autogestion concernant la nourriture et l’activité
physique, établissement d'objectifs, pesées
régulières, et modification sur le plan de la diète
et/ou de l’activité physique;
- Efficacité démontrée pour la perte de poids
significative;
- Bien que la littérature supporte cette intervention,
le nombre d’évidences ne permet pas, à ce jour,
d’émettre une recommandation formelle.
Intervention de résolution de problème et de
stratégies d’adaptation pour l’adoption d’un
mode de vie sain A
- Comprend des modules sur le contrôle de soi, les
habiletés de surveiller sa condition physique,
résolution de problème et techniques
motivationnelles afin de changer les habitudes
alimentaires;
- Un enseignement sur des habitudes de vie saines
est fait de même que le fait de donner de la
rétroaction positive et du support;
- Efficacité démontrée pour réduire la prise de poids
chez les personnes prenant des antipsychotiques;
- Bien que la littérature supporte cette intervention,
le nombre d’évidences ne permet pas, à ce jour,
d’émettre une recommandation formelle.
(Kane, 2009)12
(NICE, 2006)22
(PORT, 2009)8
(Kane, 2009)12
20
Discussion
Retour sur les résultats
Les vingt-six interventions recensées dans la littérature démontrent ce qui est actuellement
recommandé par les données probantes. Ces interventions décrivent les modes de pratique et
de prise en charge individualisée afin d’aider une personne avec un trouble de santé mentale
grave à atteindre un meilleur fonctionnement et afin d’atteindre les objectifs fixés par celle-ci.
Ces interventions permettent aussi de constater un changement sur le plan des meilleures
pratiques. Bien que certaines interventions comme celle d’économie de jetons soient toujours
présentes, davantage d’interventions à caractère d’intégration dans la communauté sont
recensées telles que le soutien intensif dans le milieu et le programme de soutien à l’emploi. En
effet, des interventions davantage comportementales, rappelant le passé d’institutionnalisation,
sont toujours présentes et ciblent davantage les personnes avec une hospitalisation de longue
durée ou en hébergement, car le but premier n’est pas l’insertion de façon autonome dans la
communauté, mais bien une gestion des comportements problématiques. Toutefois, la majorité
des interventions recensées démontrent que l’accent est maintenant mis sur l’intégration dans
la communauté. Cette intégration permet aux personnes présentant un trouble de santé mentale
de sortir de leur rôle de patient et de se réaliser en tant qu’individu au sein d’une communauté
(Bond et al., 2004). Cet aspect concorde avec le principe de rétablissement, un mouvement qui
est de plus en plus présent dans la dispensation des services de santé en santé mentale.
Les résultats obtenus démontrent donc une diversité dans les interventions devant être offertes
aux personnes présentant un trouble de santé mentale grave. Cette diversité d’interventions
concorde avec les différentes perspectives de réadaptation pouvant être utilisées. Tout d’abord,
il est possible d’associer des interventions aux trois perspectives de réadaptation, soit
biologique, psychologique et sociale. La perspective biologique est davantage centrée sur la
maladie, les symptômes et les médicaments et vise la diminution des rechutes et l’autogestion
de la maladie (Briand, 2011). Ainsi, les interventions de psychoéducation, d’intervention de
crise dans la communauté et d’autogestion de la maladie peuvent se classer dans cette
perspective. Les interventions visant l’adaptation à la vie en société et l’apprentissage
21
d’habiletés nécessaires à la vie en société reflètent davantage une perspective psychologique
(Briand, 2011). En effet, il s’agit d’outiller la personne afin qu’elle puisse gérer ses difficultés
reliées à ses symptômes (Briand, 2011). Finalement, les interventions visant la restauration des
rôles sociaux et de la place citoyenne reflètent la perspective sociale qui vise la réduction des
situations de handicap et de stigmatisation pour une intégration dans la communauté (Briand,
2011). Par la suite, les interventions recensées peuvent aussi s’intégrer dans deux paradigmes
de soins de réadaptation. En effet, depuis quelques années, un nouveau paradigme prend place
dans la réadaptation psychiatrique. Contrairement au paradigme médical traditionnel où le
développement d’habiletés prenait place avant l’intégration dans la communauté, le nouveau
paradigme indique que la personne doit être amenée dans des situations réelles avec un soutien
afin de développer les habiletés nécessaires (Corrigan et McCracken, 2005). Les interventions
de suivi intensif dans la communauté, de soutien à la famille, les groupes de soutien par les
pairs et le programme de soutien à l’emploi démontrent d’ailleurs ce nouveau paradigme.
Toutefois, plusieurs interventions telles que l’intervention d’économie de jetons, de
remédiation cognitive et cognitivo-comportementale se classent dans le paradigme médical
traditionnel. Ainsi, deux paradigmes de soins sont présents selon les interventions recensées
dans la littérature. Le nouveau paradigme respecte l’autodétermination des individus et leur
désir d’indépendance (Corrigan et McCracken, 2005). Certains croient toutefois que ce
nouveau paradigme ne peut être employé auprès de tous (Corrigan et McCracken, 2005). En
effet, placer une personne dans une situation sans les habiletés nécessaires pourrait mener à une
rechute de certains symptômes (Corrigan et McCracken, 2005). C'est pourquoi il est important
d’assurer un soutien à l’individu, lui permettant ainsi de surmonter les défis (Corrigan et
McCracken, 2005). La désinstitutionnalisation a d’ailleurs amené un changement dans les
services à mettre en place pour les personnes présentant un trouble de santé mentale grave en
développant plusieurs ressources dans la communauté (Tenhula et al., 2009). Plusieurs auteurs
supportent d’ailleurs un retour rapide dans la communauté puisque le but ultime de la
réadaptation est de permettre à l’individu d’être le plus fonctionnel possible afin de mener une
vie satisfaisante selon ses propres critères (Kopelowicz et al., 2009). Ainsi, des interventions
directement dans la communauté doivent être mises en place afin d’apporter un soutien.
Toutefois, bien que des services soient offerts directement dans la communauté, ceux-ci
peuvent être fragmentés, difficiles d’accès et peuvent parfois augmenter le sentiment de
séparation par rapport à la société (Bond et al., 2004).
22
Selon la littérature, une intervention rapide et efficace en phase aiguë des symptômes est
importante pour minimiser les incapacités (Kopelowicz et Liberman, 2003). En effet, selon les
données de la littérature, l’apport d’un dépistage précoce et de services spécialisés pour un
premier épisode psychotique est de mise dans le continuum de services de santé mentale. Les
services spécialisés pour un premier épisode psychotique permettront d’une part d’offrir des
services adaptés aux besoins et intérêts d’une clientèle plus jeune pour ainsi faciliter leur
adhérence aux services proposés (RANZCP, 2004). D’autre part, ils permettront d’offrir des
services adaptés aux caractéristiques d’un premier épisode psychotique qui diffère des stades
chroniques de la maladie en terme de besoins et de pronostic (RANZCP, 2004). Toutefois, en
plus d’un dépistage et d’une intervention rapide, un processus de réadaptation à long terme est
nécessaire afin d’obtenir des résultats durables auprès de certains individus (Kopelowicz et
Liberman, 2003). C’est d’ailleurs ce que démontrent les résultats obtenus alors que plusieurs
interventions sont mises en place lors d’un premier épisode psychotique et qu’un suivi dans la
communauté est offert aux individus à risque d’hospitalisations répétées.
Deux interventions recensées dans la littérature démontrent l’importance maintenant accordée
à la prise de conscience de la condition physique et de l’adoption d’un mode de vie sain. Ces
interventions de psychoéducation et de résolution de problèmes favorisent chez la personne
l’adoption de saines habitudes de vie. Bien que ces interventions soient relativement nouvelles
dans la littérature, il n’en demeure pas moins qu’elles étaient de mise afin d’assurer une santé
physique adéquate chez une personne avec un trouble de santé mentale. En effet, cette clientèle
est à risque de développer des maladies métaboliques en raison d’un niveau élevé de
sédentarité et de tabagisme, d’une plus grande fréquence d’abus de substance que dans la
population générale et de l’utilisation de médicaments psychotropes ayant plusieurs effets
secondaires au niveau du poids, du bilan lipidique et de la glycémie (Shriqui, 2006).
Le soutien par les pairs, une intervention relativement nouvelle dans la littérature, s’inscrit
aussi dans un continuum de soins axé sur le rétablissement. En effet, cette pratique permet
d’instiller l’espoir aux usagers puisque ceux-ci peuvent percevoir le pair aidant en tant
qu’influence favorable comme modèle social grâce au partage de connaissances expérientielles
(Association des psychiatres du Canada, 2005). De plus, les bénéfices de cette pratique sont
23
perçus autant par la personne apportant le soutien que par l’usager recevant le soutien
(Corrigan, 2006). En effet, les actions portées par le pair aidant ont un impact à l’égard de la
société, lui donnant ainsi un sentiment de valorisation et aidant à réduire les effets de la
stigmatisation (Association des psychiatres du Canada, 2005) (Corrigan, 2006). Ainsi, cette
pratique favorise l’autonomisation et le processus de rétablissement chez le pair aidant ainsi
que chez l’utilisateur de services (Corrigan, 2006).
Finalement, dans les résultats recensés, deux interventions démontrent l’importance maintenant
accordée à l’intégration des individus dans le processus de réadaptation soit l’intervention de
gestion de la maladie et du rétablissement et l’implication de l’individu dans le choix du
traitement et des objectifs. Ainsi, les auteurs reconnaissent de plus en plus l’importance de
permettre aux individus de participer dans l’établissement des objectifs ce qui requiert de la
part des professionnels une approche sans jugement et non paternaliste (Tenhula et al., 2009).
Cette approche, davantage centrée sur le client et sur la prise de décision partagée, permet aussi
de constater que le terme rétablissement est de plus en plus cité et son importance est
davantage reconnue. En effet, l’objectif visé par les professionnels de la santé est de donner les
ressources, informations et outils nécessaires afin que la personne prenne un rôle de premier
plan dans la gestion de sa maladie (Shepherd et al., 2008).
Vers un continuum de soins axé sur le rétablissement
Les interventions recensées dans la littérature s’inscrivent donc dans un continuum de soins
axé sur le rétablissement. Comme mentionné précédemment, le terme rétablissement peut être
vu selon deux instances, soit selon un processus ou selon une finalité. Selon le paradigme de
soins, le rétablissement ne sera pas interprété de la même façon. En effet, le paradigme médical
traditionnel envisage le rétablissement comme étant une finalité en soi qui doit être accomplie
avant d’atteindre les objectifs d’indépendance et d’intégration dans la communauté (Corrigan
et McCracken, 2005). Ainsi, les interventions recensées dans la littérature qui s’intègrent dans
ce paradigme sont les interventions de psychoéducation et les interventions axées sur
l’adaptation à la maladie et l’apprentissage d’habiletés nécessaires à la vie en société qui ont
comme objectif d’aider les individus à se rétablir de leurs symptômes psychiatriques. À
l’opposé, le nouveau paradigme considère le rétablissement comme un processus. Selon cette
24
perspective, le rétablissement se fait lorsque l’individu est capable de poursuivre et atteindre
ses objectifs personnels malgré la présence de symptômes ou déficits (Corrigan et McCracken,
2005). Ainsi, le soutien intensif dans la communauté, le soutien par les pairs, l’intégration de
traitements spécialisés aux traitements conventionnels ainsi que le soutien à la famille et aux
proches accordent une importance au soutien dans la communauté pour permettre l’intégration
et le développement des habiletés fonctionnelles et des habiletés d’adaptation. D’ailleurs,
comprendre le rétablissement comme étant un processus et non une finalité en soi permet aux
individus qui ne seront jamais sans symptôme d’atteindre un rétablissement et de s’engager
dans leurs occupations (Corrigan et McCracken, 2005).
Selon Kopelowicz et al., plusieurs facteurs peuvent aider à mener au rétablissement. Ces
facteurs comprennent un soutien de la famille et de la communauté, l’absence d’abus de
substance, une plus courte durée de psychose non traitée, une adhérence aux traitements, une
alliance thérapeutique basée sur la collaboration, un fonctionnement neurocognitif adéquat et la
possibilité d’avoir accès à un traitement compréhensif, coordonné et continu (Kopelowicz et
al., 2009). Il est intéressant de noter que tous ces éléments se retrouvent dans les résultats
recensés dans la littérature. En effet, plusieurs interventions ciblent le soutien à la famille, le
soutien dans la communauté, l’abus de substance, le développement d’habiletés fonctionnelles
et d’adaptation ainsi qu’un accès rapide aux services. Toutefois, dans le système de santé
actuel, il peut être difficile pour un individu d’avoir accès aux services psychiatriques adéquats
(MSSS, 2005). De plus, ce ne sont pas toutes les pratiques recommandées par les données
probantes qui sont implantées adéquatement dans les services de santé (MSSS, 2005).
Les enjeux d’implantation
Plusieurs enjeux sur le plan professionnel, politique et organisationnel influencent
l’implantation de nouvelles pratiques dans le continuum de soins de santé. En effet, même si
des cliniciens désirent un changement afin d’adopter des pratiques recommandées par les
données probantes, ils doivent faire face à plusieurs barrières politiques et organisationnelles
(Kopelowicz et Liberman, 2003). Lors de l’implantation d’un service, il est important de se
pencher sur les interrelations entre les besoins, la demande, l’offre actuelle et l’utilisation des
services de santé et les résultats obtenus (Association des psychiatres du Canada, 2005). De
25
plus, plusieurs facteurs propres au changement, au contexte du milieu et à l’individu doivent
être considérés. En voici quelques-uns appliqués au contexte d’implantation de meilleures
pratiques de réadaptation axées rétablissement.
Obstacles liés au changement proposé, à la définition même du changement
Un des obstacles à l’implantation de services orientés vers le concept de rétablissement est le
manque de clarté et l’accord de tous quant à la définition exacte de ce concept (Farkas, 2007)
(Shepherd et al., 2008). Ainsi, il devient difficile pour les acteurs du système de santé d’avoir
une pratique orientée vers ce concept pour mettre en place des interventions axées
rétablissement. De même, il peut devenir difficile d’avoir le soutien des gestionnaires ou des
autres membres de l’équipe professionnelle afin de permettre l’intégration de ce concept d’un
point de vue commun. De plus, les clients ont un rôle très important dans la mise en place de
services axés rétablissement puisque la participation active de celui-ci est primordiale. L’enjeu
est donc de s’assurer que les conditions pour promouvoir le concept de rétablissement, ses
principes, ses objectifs et ses valeurs auprès de la clientèle et des professionnels soient créées
(Shepherd et al., 2008).
Obstacles liés au contexte du milieu : ressources disponibles
Un autre enjeu majeur dans le système de santé est le manque de ressources, tant
professionnelles que financières, pour supporter l’implantation de nouvelles pratiques
(Kopelowicz et al., 2009) (Association des psychiatres du Canada, 2005) (SAMSHA, 2009).
En effet, le manque de ressources humaines, l’affectation inappropriée des ressources
humaines et l’absence de personnes suffisamment qualifiées pour voir à l’implantation des
interventions sont des enjeux affectant la mise en place des pratiques, et ce sont les
interventions psychosociales qui sont les plus touchées (Association des psychiatres du
Canada, 2005). Le manque de ressources financières est aussi un enjeu majeur puisqu’il faut
supporter le coût pour la formation, la technologie, le matériel et le soutien continu de la
pratique (SAMSHA, 2009).
Pour contrer ce manque de ressources et faciliter l’implantation de certaines interventions
recommandées par les données probantes, un organisme, The Substance Abuse and Mental
Health Services Administration, a mis à la disposition des professionnels des guides de
26
pratique (Kopelowicz et al., 2009). Ces guides de pratique indiquent notamment le matériel et
la formation nécessaires, de même que les étapes pouvant être suivies pour assurer
l’implantation et la vérification suite à l’implantation. Toutefois, à ce jour, les guides de
pratique ne comprennent pas toutes les interventions recensées dans la littérature. En effet, les
guides de pratique disponibles sont seulement pour les interventions de suivi intensif dans la
communauté, de soutien pour la famille et les proches, de réadaptation vocationnelle ainsi que
l’implication dans le choix du traitement et des objectifs, l’intégration d’un traitement pour
comorbidité aux traitements conventionnels et la présence d’établissements résidentiels pour
jeunes psychotiques (SAMSHA, 2009).
Obstacles liés au contexte du milieu : valeurs et représentations
Un enjeu supplémentaire est le fait que l’implantation de nouvelles pratiques est une tâche
complexe devant être adaptée selon le contexte et les politiques mises en place. En effet, il est
important de considérer les valeurs, la culture et les représentations véhiculées par les
intervenants de l’établissement puisqu’ils seront les principaux acteurs du changement.
Lorsqu’une organisation privilégie des valeurs en cohérence avec le changement proposé,
celui-ci se fait plus facilement et est maintenu plus facilement dans le temps (Hinings et
Greenwood, 1988, dans Briand et al., 2010). Toutefois, si les valeurs, les principes et les
représentations des façons de faire ne sont pas en cohérence avec le changement proposé, il
faudra beaucoup plus de temps pour préparer le contexte du milieu et les différents
intervenants (Lozeau, 2002).
Obstacles liés aux acteurs impliqués
En plus du contexte de travail, les facteurs individuels influençant la motivation des différents
acteurs doivent être considérés lors de l’implantation d’un programme (Triandis, 1980).
L’intention d’agir et la capacité de s’approprier le changement seront influencées par les
convictions personnelles de la personne, les conséquences qu’elle perçoit en regard de
l’implantation du changement, son affect ainsi que des facteurs sociaux tels que les croyances
du groupe, les normes sociales, etc. (Briand et al., 2005).
Ainsi, lors de l’implantation d’une nouvelle pratique dans un milieu, il est important de
considérer plusieurs enjeux qui affecteront sa mise en place et sa capacité de survie au fil du
27
temps. Il faut considérer le contexte et la culture du milieu qui influenceront la portée des
services (SAMSHA, 2009). Toutefois, selon Shean, de plus amples recherches sont nécessaires
afin de déterminer comment développer, mais surtout comment évaluer les programmes
implantant des interventions psychosociales, pour déterminer l’interaction entre les différentes
interventions psychosociales et pour déterminer les effets des interventions psychosociales à
long terme (Shean, 2009). Ainsi, ces études pourraient favoriser la justification de la mise en
place des interventions psychosociales recommandées par les données probantes et pourraient
permettre de mieux comprendre les enjeux influençant l’implantation de ces interventions.
28
Conclusion
Ce travail dirigé a été réalisé afin de déterminer les interventions psychosociales à mettre en
place pour les personnes présentant un trouble de santé mentale grave, selon les grandes
associations psychiatriques. Ainsi, une recension des écrits dans la littérature ainsi qu’une
synthèse des avis des comités internationaux auront permis de dénombrer vingt-six
interventions psychosociales recommandées.
Ces vingt-six interventions comprennent des interventions de soutien dans la communauté
favorisant l’intégration et la restauration des rôles sociaux, de développement des habiletés, de
psychoéducation, de soutien à la famille, de gestion des comorbidités, des interventions
spécifiques lors d’un premier épisode psychotique ainsi que des interventions intégrant la santé
physique. Ainsi, il est possible de constater la diversité des interventions recommandées selon
la littérature. Cette diversité permet de mieux répondre aux besoins et demandes des usagers.
D’ailleurs, une importance est de plus en plus accordée à l’intégration des usagers dans le
processus de réadaptation et dans le choix des traitements et des objectifs. De plus, les
interventions recensées démontrent l’importance maintenant accordée au concept de
rétablissement et sa valorisation dans la dispensation des services.
Afin d’être jugé efficace auprès de la clientèle visée, il est important que les services soient
faciles d’accès, coordonnés entre eux et centrés sur la personne et ses besoins. Toutefois,
plusieurs enjeux organisationnels et politiques affectent l’implantation des pratiques jugées
efficaces selon les données probantes. Ces difficultés d’implantation peuvent par la suite avoir
un impact négatif sur le bien-être des utilisateurs de services ainsi que leur possibilité de
rétablissement et d’intégration dans la communauté.
L’ergothérapeute, de par sa formation, peut toutefois avoir un rôle important dans la
justification, le soutien et le développement de plusieurs pratiques répertoriées dans la
littérature afin de prendre en compte les besoins du client. En effet, plusieurs interventions
répertoriées indiquent l’importance de la reprise des rôles sociaux grâce à un soutien et grâce
29
au développement des habiletés. Ces éléments démontrent l’importance accordée à l’aspect
fonctionnel chez la personne afin qu’elle puisse s’engager dans les occupations désirées. Cet
aspect est central au concept d’ergothérapie, aidant ainsi à justifier la mise en place de ces
interventions dans les différents programmes offerts à la clientèle. De plus, tel que mentionné
précédemment, le terme de rétablissement est de plus en plus reconnu dans la littérature. Ce
concept considère la personne dans sa globalité et demande la mise en place d’une approche
centrée sur le client. Ces éléments sont aussi centraux lors de la dispensation de services en
ergothérapie. Ainsi, l’ergothérapeute pourrait être un acteur important dans la promotion du
concept de rétablissement. Il est toutefois important de noter que l’implantation de nouvelles
pratiques demande la collaboration de plusieurs acteurs différents afin de soutenir et de
maintenir le changement au fil du temps.
Ce travail dirigé s’insère dans un projet de recherche subventionné par les IRSC « Comprendre
les enjeux d’implantation et d’intégration des meilleures pratiques de réadaptation au Québec
pour les personnes atteintes de schizophrénie et autres troubles mentaux graves » (Briand et al,
2010-2013). Les phases subséquentes de ce projet permettront donc de constater quelles sont
les interventions recommandées par les grandes associations en psychiatrie qui sont implantées
dans les services de santé mentale au Québec. De plus, les enjeux ne favorisant pas
l’implantation de ces interventions pourront être relevés permettant ainsi de mieux comprendre
leur impact.
30
Références
Liste des références pour le tableau 2 (section Résultats)
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