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demande de tarification Bris de Machine
I . B . I . S . S.A. DEMANDE DE TARIFICATION - BRIS DE MACHINE Nom du producteur : ............................................................. Producteur N° : .................. Personne à contacter : ............................. Tel. : ..../............... Fax : .../ ................... 1. PRENEUR D’ASSURANCE Nom : .......................................................................................................................... Adresse : ................................................................................................................... Code postal : ............. Commune : ........................................................................ Tél. : ....../................... 2. Fax : ...../ .................... ENDROIT DU RISQUE(S) ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... 3. DESCRIPTION DES ACTIVITES ..................................................................................................................................... ..................................................................................................................................... Independent Brokers Insurance Services S.A. Avenue Brugmann, 24 B-1060 Bruxelles Tel : 32-2-340.30.00 Fax 32-2-345.28.08 RC Bruxelles n° 635.246 Fortis Banque 220-0034192-84 N° entreprise 0459.896.103 1/4 I . B . I . S . S.A. 4. RENSEIGNEMENTS GENERAUX Qualité du preneur d’assurance : ................................................................................ Durée normale du travail / Travail en combien de shifts : ............................................ Disponibilité des pièces de rechange : ........................................................................ Type d’entretien :........................................................................................................ 5. ASSURANCE BRIS DE MACHINE EXISTANTE Compagnie : ................................................. Echéance : ........................................ Capitaux : EUR ....................................... Franchise : EUR ........................................... Raison de déplacement : ........................................................................................... Statistique sinistre : Nombre : .......... Année : .......... Cause : ............................................... Indemnités en EUR ............... Année : .......... Cause : ............................................... Indemnités en EUR ............... Année : .......... Cause : ............................................... Indemnités en EUR ............... Année : .......... Cause : ............................................... Indemnités en EUR ............... Année : .......... Cause : ............................................... Indemnités en EUR ............... Independent Brokers Insurance Services S.A. Avenue Brugmann, 24 B-1060 Bruxelles Tel : 32-2-340.30.00 Fax 32-2-345.28.08 RC Bruxelles n° 635.246 Fortis Banque 220-0034192-84 N° entreprise 0459.896.103 2/4 I . B . I . S . S.A. 6. MONTANTS A ASSURER EN VALEUR DE REMPLACEMENT A NEUF Description (constructeur, type, no. de série, capacité, ...) Année de construction Valeur de remplacement à neuf en EUR * les machines de production .............................................................. .............. ............................. ............................................................… .............. ............................. ..........................................................….. .............. ............................ ...........................................................…. .............. ............................. ...........................................................…. ............. ............................. ...........................................................…. .............. ............................. ..........................................................….. .............. ............................. ...........................................................…. .............. ............................. ..........................................................…... .............. ............................. ...........................................................…. .............. ............................. * les chaudières, transfos, moteurs électriques, compresseurs, etc ...................................................…...….. .............. ............................ .............. ............................. .............. ............................ * les chariots élévateurs, ponts roulants... ...........................................................……… * autres équipements .........................................................… Independent Brokers Insurance Services S.A. Avenue Brugmann, 24 B-1060 Bruxelles Tel : 32-2-340.30.00 Fax 32-2-345.28.08 RC Bruxelles n° 635.246 Fortis Banque 220-0034192-84 N° entreprise 0459.896.103 3/4 I . B . I . S . S.A. 7. PROCESSUS DE FABRICATION Si possible nous vous remercions de joindre un Schéma de production (avec “bottleneck”) de l’entreprise. ( pour l’assurance du parc de machines ) NOTE IMPORTANTE: Ce document n’est pas une proposition d’assurance. Il a pour seul but de recueillir les informations nécessaires devant permettre à la compagnie d’émettre une éventuelle offre. Independent Brokers Insurance Services S.A. Avenue Brugmann, 24 B-1060 Bruxelles Tel : 32-2-340.30.00 Fax 32-2-345.28.08 RC Bruxelles n° 635.246 Fortis Banque 220-0034192-84 N° entreprise 0459.896.103 4/4
