FORMULAIRE Travaux Hotel - Conseil départemental de la Dordogne

CONSEIL GENERAL
DE LA DORDOGNE
DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
POUR l’ASSAINISSEMENT DES HOTELS
(à adresser à M. le Président du Conseil Général, Service de l’Eau,
2 rue Paul Louis Courier – CS 11200 - 24019 PERIGUEUX CEDEX)
NOM DU MAITRE D'OUVRAGE : ....................................................................................
Pour les particuliers :
Date(s) de naissance :............................................................................. .......................................
................................................................................................................ .......................................
Pour les sociétés :
Raison sociale (intitulé complet):...................................................................................................
Extrait Kbis à joindre au dossier.
NOM DU PROPRIETAIRE DE L'IMMOBILIER :..........................................................
IDENTIFICATION DE L'ETABLISSEMENT
•
•
•
•
•
Nom de l'Etablissement : .................................................................................................
Commune d'implantation : .............................................................................................
Classement : ..........................................
Date de création :..............................................................................................................
Période d'ouverture : Toute l'année.
Si non du ..................au..............
BUDGET D'INVESTISSEMENT
•
Montant total des investissements prévus : ...................................................................
•
Commentaires, Motivations :
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
•
Avez-vous déposé d’autres demandes de subvention ? :
•
Auprès de quel organisme ? ....................................................................................................
oui
non
Page 1 sur 3
PIECES A PRODUIRE :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
les statuts des sociétés (propriétaire et exploitation) s’il y a lieu,
un plan de financement,
les 3 derniers bilans et comptes de résultats,
l’arrêté préfectoral de classement,
Extrait du registre du commerce pour numéro SIRET
l’étude préalable aux travaux d’assainissement (et la facture correspondante),
les devis des travaux et un récapitulatif de ces devis,
l’avis du Service Départemental de Police de l’Eau (SDPE) concernant la filière de
traitement projetée,
un relevé d'identité bancaire,
une attestation du maître d'ouvrage stipulant qu'il s'engage à laisser l'établissement en
exploitation pendant au moins 5 ans, sauf à rembourser la subvention au prorata des
années restant à courir.
NB : Les travaux faisant l'objet de la présente demande de subvention ne doivent pas être exécutés avant
l'attribution de la subvention.
Page 2 sur 3
ATTESTATION
(à remplir par le bénéficiaire de la subvention départementale)
Je soussigné…………………………………...........................................
représentant légal de la société(le cas échéant) ................................
domicilié ….. ........................................................................................
maître d’ouvrage d'un projet concernant ( nom de l’établissement)
..............................................................................................................
situé à… ...............................................................................................
m'engage à laisser cet établissement en exploitation pendant 5 ans
minimum. A défaut de respect de ce délai, je rembourserai la subvention
au prorata des années restant à courir.
Fait à
, le
Signature
Page 3 sur 3