formulaire Vacances en direct

Demande de remboursement Vacances en direct.
Cette demande doit être réceptionnée à l’Agospap dans les 15 jours suivant la date de retour
à : Agospap - service Vacances - 8 rue Benjamin Constant 75019 Paris
Nom :............................................................................................................................................................... Prénom :....................................................................................................................................................
Adresse :................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Brochure Eté-Automne 2016
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Identifiant (n°APH, SOI…)
❑ AP-HP
❑ VP-DP
❑ Etablissement conventionné
Téléphone 1 :...................................................................................................................................... Téléphone 2 :..............................................................................................................................................
Courriel : ...............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Situation familiale : ❑ Marié/Pacsé (e)
❑ Célibataire
❑ Séparé/Divorcé (e)
❑ Vie maritale
❑ Veuf (ve)
Ayants droit participant au séjour : – ........................................................................................................................ – .........................................................................................................................
– ........................................................................................................................ – .........................................................................................................................
❑ Quotient familial (communiqué par le service juridique) :
❑ Je ne fournis pas mon avis d’imposition, mon dossier sera calculé en Q1.
Nom du partenaire subventionné : ...................................................................................................................... Dates de départ : ......../......../........ Dates de retour : ......../......../........
En plus de ce formulaire complété, joignez également :
❑ La facture acquittée (solde à 0 €) et nominative au nom de l’ouvrant droit avec raison sociale, logo du voyagiste, dates de départ et retour du
séjour (joindre au besoin une copie du contrat de voyage ou bulletin d’inscription).
Pensez à réclamer votre facture dès que vous avez soldé votre séjour.
❑ Un RIB pour le remboursement