Vacances Arc-en-ciel • Séjours en intégration

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Nom et prénom de l’ouvrant droit : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Administration : ❑ Ville ou Département de Paris ❑ AP-HP
❑ Etablissement conventionné
Adresse : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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E-mail* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Tél. domicile : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tél. professionnel* : . . . . . . . . . . . . . . . . . Portable* : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Nom et prénom de l’enfant : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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Date de naissance : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Age : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Votre enfant est déjà parti avec l’Agospap : ❑ oui ❑ non
Date : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
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