Demande d`engagement 2015

EPREUVE SEAC et CORAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional du Sport Automobile PACA
A.S.A. Mediterranée - Ecurie Ventoux Auto Cross
Les 9 et 10 Mai 2015
25 ème AUTOCROSS 7ème SPRINTCAR de CANTEPERDRIX
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
SEAC
CORAC
A Envoyer impérativement entre le 01 JANVIER et le 31 MARS 2015 à minuit
à : VENTOUX AUTO CROSS - -1240 chemin des BRANCAY - 84380 MAZAN
Tel et Fax 04 90 67 17 54
Email [email protected]
Accompagné d'un chèque de 95 € à l'ordre de : Ventoux Autocross.
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 02 Mai 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
NOM
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Cté Régional du Sport Automobile Languedoc Roussillon
A.S.A. GARD CEVENNES
Les 30 et 31 MAI 2015
38ème AUTOCROSS et 7ème SPRINT CAR de BELLEGARDE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A Envoyer impérativement entre le 01 JANVIER et le 31 MARS 2015 à minuit
à : Mme Mélanie Leal 6 rue des Cevenes 30230 Bouillargues
Accompagné d'un chèque de 95 € à l'ordre de : Auto Cross Bellegardais
Tel : 06 20 93 70 98 ou par email : [email protected]
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 23 MAI 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
NOM
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
ASA CAMCROSS
Les 13 et 14 Juin 2015
AUTOCROSS et SPRINT CAR de ST IGNY DE VERS
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A Envoyer impérativement entre le 01 janvier 2015 et le 31 MARS 2015 à minuit
à : VELLA Séverine 8 Chemin du Pré Blanchet 38380 SAINT CHRISTOPHE SUR GUIERS
Accompagné d'un chèque de 95€ à l'ordre de : ecurie ST Rigaud
Tel : 06.99.19.95.32 ou par email : [email protected]
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 3 juin 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
NOM
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Cté Rgale du Sport Automobile Bourgogne Franche Comté
A.S.A. 71
Les 27 JUIN et 28 JUIN 2015
38éme AUTOCROSS et 7éme SPRINTCAR DE VERZE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A Envoyer impérativement entre le 01 JANVIER et le 31 MARS 2015 à minuit
à : Ecurie Verzé Auto Cross - 71960 VERZE
Tel: 03.85.33.35.20 ou au 03.85.33.32.08
email :
[email protected]
Accompagné d'un chèque de 95 € à l'ordre de : Ecurie verze auto cross
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 20 juin 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
NOM
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Réginole Provence Alpes Coté d' Azur
A.S.A. DES ALPES
Les 11 et 12 Juillet 2015
41ème AUTOCROSS et 7éme SPRINTCAR ST Laurent du Cros
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A Envoyer impérativement entre le 01 janvier et le 31 MARS 2015 à minuit
Envoyer à : Oddou Camille 18, rue Jean Macé villa antigua 05000 Gap
tel 0492505345 aprés 19heures
Tel : tel
06 06
76 85
21 60
46 13
14 50
mail:[email protected]
[email protected]
Accompagné d'un chèque de 95 € à l'ordre de : DRAC AUTO CROSS
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 4 juillet 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Téléphone domicile
Ville
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
NOM
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
Signature
N° de course
habituel
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
Epreuve SEAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
A.S.A. DU VAL D' ALLIER
Les 25 et 26 JUILLET 2015
7éme AUTOCROSS et 7ème SPRINTCAR de SERVILLY
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
CORAC
SEAC
A Envoyer impérativement entre le 01 janvier et le 31 MARS 2015 à minuit
a : ASA DU VAL D'ALLIER 6 rue de l'hotel des postes 03200 VICHY
Tél : 04.70.98.42.03 ou au 06.81.50.61.37 mail: [email protected]
Accompagné d'un chèque de 95 € à l'ordre de : ASA du Val d'Allier
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 18 jUILLET 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
Signature
N° de course
habituel
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional du Sport Automobile Rhone Alpes
A.S.A. CAM CROSS
Les 5 et 6 Septembre 2015
15éme AUTOCROSS et 7ème SPRINTCAR de MARCOLLIN
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
A Envoyer impérativement entre le 01 JANVIER et le 31 MARS 2015 à minuit
à : ACCM - 397 route de Viriville - 38270 MARCOLLIN
Tel : 06 63 58 51 29
Fax : 04 74 79 03 25 Mail : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 95 € à l'ordre de : ACCM
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 29 aout 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
NOM
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
Epreuve SEAC et CORAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
Comité Régional du Languedoc Roussillon
A.S.A. TERRE D'ELNE
Les 19 et 20 septembre 2015
AUTOCROSS et SPRINTCAR TERRE D'ELNE
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
SEAC
CORAC
A Envoyer impérativement entre le 01 JANVIER et le 31 MARS 2015 à minuit
à : ASA TERRE D'ELNE "Le Rallye", 23 rue Nationale 66200 ELNE
Tel/Fax : 04 68 22 07 60
Email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 95 € à l'ordre de : ASA terre d'Elne
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 12 septembre 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Email
N° de Licence
ASA
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
NOM
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
N° de course
habituel
Signature
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course
Epreuve SEAC et CORAC
FEDERATION FRANCAISE DU SPORT AUTOMOBILE
A.S.A. AUVERGNE
Les 3 et 4 Octobre 2015
25éme AUTOCROSS et 7éme SPRINTCAR D'ISSOIRE 2015
DEMANDE D'ENGAGEMENT
DISCIPLINE AUTOCROSS
DISCIPLINE SPRINTCAR
SEAC
CORAC
A Envoyer impérativement entre le 01 JANVIER 2014 et le 31 MARS 2014 à minuit
Envoyer à : Mr et Mme MONIOT Jacques BARREGES 63340 AUGNAT
Tel : 06 07 16 13 13 ou au 06 86 85 89 95
Email : [email protected]
Accompagné d'un chèque de 95€ à l'ordre d'ISSOIRE SPORT AUTO
(Tout engagement reçu sans règlement ne sera pas pris en compte).
Tout abandon ou désistement doit être fait avant le 26 septembre 2015 inclus sous reserve de voir son chèque encaissé
NOM
PILOTE :
Prénom
Adresse complète
Code Postal
Ville
Téléphone domicile
Téléphone travail
Fax
N° de Licence
ASA
N°
Marque
VEHICULE :
Type ou Moteur
NOM
Cylindrée (1)
CATEGORIE :
DIVISION :
N° Passeport Technique
N° Transpondeur
Poids
Le concurrent certifie que tous les renseignements portés ci-dessus sont exacts.
Il déclare avoir pris connaissance des règlements de la FFSA, et il s'engage à les respecter.
Il déclare également accepter les contrôles anti-dopage qui pourraient être faits.
(1) la cylindrée à indiquer est la cylindrée de base exacte.
Fait à :
Le :
Signature
N° de course
habituel
(A remplir par
le concurrent)
Cadre réservé à l'organisation
Règlement
Engagement
reçu le
Montant
Heure de convocation
Nature
aux vérifications
Observations
N° de course