ASA ALES / ECURIE DES CAMISARDS COURSE DE COTE
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ASA ALES / ECURIE DES CAMISARDS COURSE DE COTE REGIONALE DU PONT DES ABARINES le 24/02/2013 Ecurie des Camisards / Bar de la Corniche, 163 Grand Rue, 30 270 ST JEAN DU GARD Fax : 04 66 85 32 63 Date de réception Paiement Groupe Classe Numéro CONCURRENT / CONDUCTEUR NOM : Prénom ADRESSE VILLE CODE POSTAL N° de tel fixe N° de portable Adresse mail …………………………………………….@............................ Date de naissance N° Permis de conduire Date d’obtention Lieu LICENCE N° ASA VOITURE MARQUE MODELE IMMATRICULATION CYLINDREE EXACTE ANNEE DE CONSTRUCTION N° HOMOLOGATION COULEUR DOMINANTE N° PASSEPORT Je soussigné ............................................, avoir pris connaissance du règlement, demande à participer en qualité de concurrent à la Course de Cote Régionale du Pont des Abarines qui se déroulera le 24 février 2013. J'engage ma voiture en Groupe : Fait à le Personnes habilitées à représenter le concurrent : Chèque à la remise des prix au nom de : Personne habilitée à retirer le chèque : et Classe