FICHE DKINSCRIPTION - E.P.U. 2015

Fiche d’inscription - E.P.U. 2015
LE CONTRÔLE D’EFFICACITé PROTHÉTIQUE DE L’ADULTE :
DE L’APPORT QUANTITATIF À L’AMéLIORATION DE LA QUALITé DE VIE
Vendredi 4 et Samedi 5 Décembre 2015
Centre des Congrès de La Villette - Cite des Sciences et de l’Industrie
30, avenue Corentin Cariou - 75019 Paris
o Madame
o Mademoiselle
o Monsieur
Nom............................................. Prénom.......................................................................................
Profession.......................................................................................................................................
Adresse professionnelle....................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
Code postal....................................... Ville....................……………………………………………………..
Tél...................................................... Fax.......................................................................................
E-mail.............................................................................................................................................
Adresse de facturation :
o Entreprise
o Particulier (inscription à titre individuel)
o Etudiant
.
.....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................
FRAIS DE FORMATION TARIFS
Avant le 9/11/2015 : 400 € par personne. .............................................................
Après le 9/11/2015 : 450 € par personne. .............................................................
TARIF PARTICULIER « Etudiant en Audioprothèse »
Etudiant en Audioprothèse : 40 € par personne...........................................................
Faculté de...............................................................................................................
Joindre une photocopie de la carte d’étudiant en audioprothèse.
INSCRIPTION REPAS
o Vendredi midi (site de la Villette) : 36 € par personne...........................................
o Samedi midi (site de la Villette) : 36 € par personne...........................................
o Soirée de l’EPU (vendredi soir) : 65 € par personne...........................................
Prestations non remboursables après le 30 octobre 2015
IMPORTANT : Veuillez noter que le CNA n’assume plus l’avance des frais de formation ; nous vous remercions de bien vouloir nous régler vos frais d’inscription et contacter votre organisme collecteur de fonds pour
constituer votre demande de prise en charge et obtenir le remboursement de votre formation.
REGLEMENT
Signature : .Réglement total de
o
S
ur le site du Collège National d’Audioprothèse :
www.college-nat-audio.fr (paiement sécurisé)
o
Par chèque à libeller et à adresser à l’ordre du :
Collège National d’Audioprothèse - 20 Rue Thérèse - 75001 Paris
o Par virement bancaire (préciser les nom et prénom de la personne inscrite) :
Domiciliation bancaire
CIC NO INSTITS - ASSOC - N° de compte 30027 17411 00031617801 87
IBAN FR76 3002 7174 1100 0316 1780 187 - BIC CMCIFRPP
Pour tout renseignement : Tél 01 42 96 87 77 - Fax 01 49 26 02 25
Une convention simplifiée de Formation Continue en deux exemplaires sera envoyée lors de toute
inscription, hors étudiant.
Prise en charge possible de l’inscription à l’EPU au titre de la formation professionnelle continue Habilitation du Collège National d’Audioprothèse
Souhaitez-vous recevoir :
o Un fichet de réduction SNCF (20 % de réduction).
o Une attestation pour bénéficier d’une réduction AIR FRANCE.
Note : les bons de réduction (SNCF et AIR FRANCE) ne sont valables que sous certaines conditions
et exclusivement pour les trajets sur le territoire français.
Merci de retourner la fiche d’inscription à l’adresse suivante :
Collège National d’Audioprothèse
20, rue Thérèse - 75001 Paris
Tél. : 01 42 96 87 77 - Fax : 01 49 26 02 25
[email protected]