SAMnet et la gestion du tiers payant : en attendant la généralisation

SAMnet et la gestion du tiers payant : en attendant la
généralisation de la DRE (Gestion separée)
Dans le cahier des charges 1.31, la fonction Top Mutualiste permettait une gestion unique
des FSE par les mutuelles ayant une convention avec l’assurance maladie obligatoire
(AMO).
Dans le cahier des charges 1.40, cette fonction a disparu et pour effectuer des FSE en tierspayant, le professionnel de santé doit disposer d’une convention avec l’organisme
complémentaire de l’assuré.
A terme ces conventions permettront l’envoi de flux séparé : la FSE sera adressé à l’AMO et
une DRE (demande de remboursement électronique) sera adressé à l’AMC.
En attendant la mise en place de ces conventions chez les professionnels de santé, le GIE
Sesam Vitale a fourni une liste de conventions permettant de réaliser des Tiers-Payants pour
les organismes en Gestion Unique comme les logiciels le permettaient en version 1.31.
Les AMO font alors le lien avec l’AMC du patient et effectuent la télétransmission d’une
image du flux FSE vers cette AMC qui permettra le traitement des montants AMC.
Le principe est le suivant :
- lors de la facturation en tiers-payant, le logiciel recherche si le n° de mutuelle (saisie
par le PS ou issue de la carte vitale) existe dans la table des conventions
- dans le cas ou le logiciel ne trouve pas ce n° de mutuelle dans sa table de
convention, un critère secondaire va être utilisé pour rechercher si cette mutuelle fait
partie de la liste des organismes en gestion unique. Ce critère secondaire est
constitué du triplet Code Régime + Code Caisse de Rattachement + Centre de
prestation du bénéficiaire.
- Si ce triplet permet de remonter à une convention dans ta table fournie par le GIE SV,
le PS pourra effectuer le tiers-payant sur la part complémentaire.
Notes :
- la liste du GIE SV est théoriquement exhaustive, elle doit donc permettre le tiers
payant pour tous les assurés dont l’AMC a un contrat de gestion unique avec l’AMO
- cette fonction n’est disponible qu’à partir de la version 1.3 de SAMnet
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Exemple image par image
Lecture de la carte vitale et
sélection du bénéficiaire
Les données en carte indiquent les
éléments suivants :
Régime : 01
Caisse de rattachement : 999
Centre de prestation : 9999
Soit un triplet = 019999999
Ainsi qu’une mutuelle 99011111
Mais ce n° de mutuelle pourra être
saisi manuellement plus tard s’il
n’est pas présent en carte et si le
patient présente une attestation
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Etablissement du
tiers-payant
Dans la FSE
cliquer sur le
bouton TP
Et sélectionner
l’option 3 (Part
obligatoire et part
complémentaire)
Sélection de l’organisme
complémentaire
Ici dans l’exemple, le n ° de
mutuelle est repris
automatiquement dans la carte.
Il est possible de saisir
manuellement le n° d’organisme
(sur présentation de la carte
papier)
Attention, il faut que le n°
d’organisme corresponde bien à
celui présenté par le patient. Ce
n° sera embarqué dans la FSE.
Cliquer ensuite sur le choix de la
formule de calcul.
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Avant de présenter la liste des formules de calcul, le logiciel recherche une correspondance de
l’organisme dans la table des conventions.
Dans l’exemple ici, le n° de mutuelle n’a pas été trouvé dans la table des conventions, le
logiciel recherche donc le triplet 01999999 dans les critères secondaires de cette même table.
Ici le logiciel a trouvé le critère
« 01999???? » et autorise donc le choix
d’une formule de calcul.
Les points d’interrogation dans le critère
secondaire sont des « jokers ». C'est-àdire qu’ils peuvent être remplacés par
n’importe quel autre caractère. Ici un
triplet 01091111 pourrait convenir
également.
Sélectionner la formule de calcul
En général la formule est écrite sur
l’attestation papier.
Et valider ensuite
Ce message peut apparaître si la
case « L’assuré a présenté une
attestation AMC papier » n’a pas
été cochée dans la fenêtre
précédente et que la carte Vitale
ne contenait pas d’informations
sur les périodes de droits.
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Validation de la FSE
Au moment de la validation
de la FSE, le logiciel peut
demander de justifier la
nature des pièces
justificatives.
Sélectionner une option et
valider
Dans notre exemple, l’assuré
n’aura rien à régler.
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Comment vérifier dans la table des conventions la présence de
l’organisme et des critères secondaires ?
Dans la fenêtre d’identification
de l’organisme, cliquer sur le
bouton Table des Conventions
Dans la liste des
conventions, la sixième
colonne correspond au n°
d’organisme, et la
quatrième au critère
secondaire.
Dans notre exemple, le
logiciel a d’abord
recherché dans la sixième
colonne la présence de
l’organisme 99011111.
Puis ensuite dans la
quatrième colonne une
correspondance avec le
triplet 019999999.
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Message d’erreur
Lorsque l’organisme n’est pas trouvé dans la table des convention et que le triplet
Régime+Caisse+Centre n’a pas de correspondance, il n’est pas possible d’effectuer un tierspayant sur la part AMC.
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