FICHE CMO inscription16 17

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FICHE CMO inscription16 17
CLUB MUSCULATION OISSEL
FICHE D’INSCRIPTION
SAISON 2016/2017
N° d’inscription _________
Date ____I____I____
Nom : __________________________________
Prénom : _________________
Tél. : 02 I____I____I____I____
Date de naissance : _____I_____I_____
06 /____/____/____/____
Adresse complète:
Code Postal __________
VILLE_________________________________
Personne à prévenir en cas d’urgence ( Tél. ) : _______________________________
Adresse mail : [email protected]__________________
Documents à joindre à cette fiche 
Certificat médical

Chèque au nom du CMO

Justificatif de domicile de moins de 3 mois

Règlement signé

2 photos
Le tarif ( 85€ Oissel/ 105€ extérieur ) est valable du 1er septembre 2016 au 31 août
2017 .
Horaires de la salle : de 8h à 12h /14h à 20h en fonction du planning
hebdomadaire (fermeture mercredi matin, samedi après-midi, dimanche et jours
fériés ).
L’adhérent(e) signataire du document a pris
connaissance du règlement intérieur du CMO et s’engage à le respecter
durant la saison 2016/2017.
L’adhérent(e)
(Faire précéder la signature de la mention « lu et approuvé »)