Fiche contact saison 2016/2017 Droit à l`image saison

Fiche contact saison 2016/2017
Ces renseignements sont très importants
Nom, prénom _________________________________________________
Adresse mail ________________________@ ________________________
N° de portable_________________________________________________
N° de téléphone fixe ____________________________________________
N° de téléphone professionnel ____________________________________
Autres (Facebook, Twitter, etc..) ___________________________________
Droit à l’image saison 2016/2017
 Autorise
 N’autorise pas
L’utilisation des photographies m’impliquant ou impliquant mon/mes enfant(s) prises dans le
cadre des activités du club pour toute communication que le club de Tennis de table Flérien
mettra en œuvre (presse, internet, exposition...).
Fait à _____________________ / Le _______________________
Signature
Autorisation parentale saison 2016/2017
Je soussigné, _________________________________________ représentant légal de l’enfant
_________________________________________ :
 Autorise
 N’autorise pas
Mon fils / ma fille à participer à toutes les activités organisées par le club Tennis de table Flérien
durant la saison 2016/2017.
Je m’engage à venir déposer mon enfant en ayant au préalable vérifié la présence d’un entraineur
ou d’un responsable du club ainsi qu’à venir rechercher mon enfant dans les locaux du club à la
fin des séances.
 Autorise
 N’autorise pas
Mon enfant à être transporté par les entraîneurs ou autres conducteurs dans le cadre des
compétitions, stages, etc. organisées par le club de Tennis de table Flérien durant la saison
2016/2017.
 Autorise
 N’autorise pas
Le ou les responsables du club de tennis de table Flérien à prendre toutes les dispositions qu’ils
jugeront nécessaires en cas d’accident (transport, hospitalisation, intervention chirurgicale, etc..)
Fait à _____________________ / Le _______________________
Signature