Microsoft Word - AUTORISATION PARENTALE.

AUTORISATION PARENTALE
U10/U11
Saison 2016/2017
Je soussigné, Mme / M. : ___________________________________
Demeurant à (adresse complète) _____________________________
______________________________________________________
______________________________________________________
Responsable légal de l’enfant agissant en qualité de : Mère / Père /
Tutrice / Tuteur.
Autorise mon enfant ______________________________________
Né(e) le ___ / ___ / _______ à pratiquer le football sous les couleurs
de FOOT VALLON pour la saison 2016/2017.
Autorise les dirigeants du club à prendre toute les mesures d’urgences
en cas d’accident au cours de l’entraînement, d’une compétition ou lors
de déplacements afin de faire prodiguer les soins nécessaires.
Observations ou contre-indications médicales que vous aimeriez porter
à la connaissance des responsables de l’équipe ou des médecins
(allergies, traitement spécial, asthme, ….) :
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U10/U11
Saison 2016/2017
Autorise les dirigeants du club à prendre en photo mon enfant, à
reproduire et publier la ou les photographies sur les documents papiers
ou informatiques utilisés par le club ainsi que sur la presse, à fin
d’information et de promotion de son activité.
Nous accordons la plus grande importance pour qu’aucune photo ne
puisse porter préjudice ni à la dignité de l’adhérent, ni à celle de ses
parents à travers lui.
S’assurera qu’un responsable ou l’entraîneur de l’équipe soit présent au
lieu du rendez-vous (terrain de foot ou autres) avant de laisser mon
enfant.
Autorise les responsables de l’équipe ou des parents de joueurs ou un
tiers à transporter mon enfant à titre gratuit jusqu’au lieu de
compétition, d’entraînement où il devra se rendre dans le cadre des
manifestations auxquelles participe le club. Ces déplacements pourront
aussi s’effectuer en transport en commun.
Fait à __________________________________
Le _____________
Signature, précédée de la mention << lu et approuvé >>