BAPTÊMES DE PLONGEE SOUS-MARINE Autorisation

BAPTÊMES DE PLONGEE SOUS-MARINE
Autorisation parentale pour les mineurs
(à imprimer ou à recopier sur papier libre)
Je soussigné (Nom, prénom) :
Adresse :
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N° de téléphone portable : _________________
Père – mère – représentant légal
(rayer les mentions inutiles)
Autorise mon fils – ma fille (Nom, prénom) :
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Date de naissance :
Age :
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A effectuer un baptême de plongée sous-marine à la piscine du parvis de Cergy Préfecture avec
l’APSAVO.
Date : ____________________
Signature obligatoire :
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Conditions pour les mineurs :
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Age minimum : 8 ans révolus.
Pour les enfants de 8 à 14 ans : la présence d’un parent ou d’un accompagnateur majeur au bord du
bassin est obligatoire
Les jeunes de 14 à 18 ans peuvent venir seuls avec l’autorisation signée par les parents.
Dates et heures des séances de baptêmes : mercredi de 17 h 30 à 19 h
Mercredi 20 juillet 2016
Mercredi 27 juillet 2016
Mercredi 3 août 2016
Mercredi 10 août 2016
Mercredi 17 août 2016
Mercredi 24 août 2016