Bulletin d`inscription

BULLETIN D’ADHESION / FAMILLE
Année 2016-2017
Adhérents
Nom et prénom du représentant légal, si adhérent mineur :
Adhérents
Nom
………………………………………………………….
Date de
naissance
Prénom
Activité(s) choisie(s)
1
2
3
4
N.B. : Vous trouverez le planning des activités sur la feuille jointe à ce bulletin.
Coût annuel des inscriptions
Entourez les mentions vous concernant et calculez les sous-totaux.
Adhérents
1
Activité sport 1
Activité sport 2
Activité sport 3
Activité sport 4
Théâtre (enfants)
Guitare
Méditation
Sous-totaux
2
3 x 35 = 105€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 35 = 105€
3 x 60 = 180€
Gratuit
3 x 35 = 105€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 35 = 105€
3 x 60 = 180€
Gratuit
3 x 35 = 105€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 35 = 105€
3 x 60 = 180€
Gratuit
B
A
4
3
C
3 x 35 = 105€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 25 = 75€
3 x 35 = 105€
3 x 60 = 180€
Gratuit
D
Coût global annuel par famille :
A
+
B
+
C
+
D
=
……………. €
N.B. : A régler en 3 fois par chèque à l’ordre du FCS (cf. règlement pour les dates de dépôt des
chèques à reporter sur chaque chèque).
Coût de l’adhésion annuelle
10 €
(par famille)
N.B. : A régler avec le premier trimestre. Joindre au règlement une enveloppe timbrée avec votre
adresse et une photo pour les nouveaux inscrits
Renseignements complémentaires
Adresse :
.........................................................................................................................
......................................................................................................................................................
Tél. fixe :
.....................................
Tél. portable(s): ... ...........................................
..................................... .................................... .....................................
E-mail(s):
..................................... ..................................... .....................................
Droit à l’image
JE SOUSSIGNÉ(E) : Nom/Prénom du représentant légal du ou des enfants adhérents :
…………………………………………………………………………………………… Parent de :
Nom / Prénom de l’enfant:............................................................................................
Nom / Prénom de l ‘enfant:..........................................................................................
Adresse : ...........................................................................................................…………
Code Postal : ................................... Ville : .........................................................……….
AUTORISE POUR L'ANNÉE 2016/2017
La prise d’une ou plusieurs photographie(s), vidéo(s) (captation, fixation, enregistrement,
numérisation, diffusion et vente du DVD du spectacle) représentant mes enfants lors des activités
encadrées ou organisées par l'association du Foyer Culturel et Sportif.
La diffusion et la publication des photographies ou vidéos mentionnées ci-dessus, sur le site des
associations d'Aubazine : http://www.associations-aubazine.org/ et/ou sur les publications
municipales, ainsi que dans les locaux de l'association et sur le groupe fermé facebook du FCS dont
seules les personnes acceptées par l’administrateur pourront les visualiser.
Toute personne ayant un droit exclusif sur son image et l’utilisation qui en est faite, à défaut d’accord
de votre part dans le cadre de la présente autorisation, leur image ne pourra faire l’objet d’une
quelconque fixation, utilisation, diffusion ou commercialisation.
Fait à :
Le :
(Signature)*
*Signature précédée de la mention manuscrite « Bon pour accord ».