SALAISE VOLLEY-BALL

SALAISE VOLLEY-BALL
SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: SERRANO
Prénom:Adrien
Date de naissance: 2/20/1988
Sexe:M
Adresse postale:
72 route de viriville
38270 Marcollin
Tél. domicile: 0474851322
Tél. portable:0603229247
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
____________________________________________
Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: SERRANO
Prénom:Alexis
Date de naissance: 5/9/1988
Sexe:M
Adresse postale:
13 chemin des moulins
38150 Roussillon
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 37 68 43 26
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
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Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: DELEPINE
Prénom:Anaïs
Date de naissance: 9/17/1996
Sexe:F
Adresse postale:
42 A rue des allobroges
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 0
Tél. portable:0648334501
Mail:
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: GAUTHIER
Prénom:Christophe
Date de naissance: 2/16/1978
Sexe:M
Adresse postale:
68, lot « jardins du tram »
38980 Viriville
Tél. domicile: 04 74 85 61 37
Tél. portable:06 20 44 38 89
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: REYNAUD
Prénom:Daniel
Date de naissance: 6/14/1994
Sexe:M
Adresse postale:
0
00
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 95 10 69 11
Mail: 0
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Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: SCOTTO
DI VETTIMO
Prénom:Denis
Date de naissance: 12/12/1975
Sexe:M
Adresse postale:
5 ter 1, route d'Agnin
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 04 74 29 98 64
Tél. portable:06 13 50 35 56
Mail: [email protected]
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Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: LECOCQ
Prénom:Didier
Date de naissance: 9/22/1960
Sexe:M
Adresse postale:
840 chemin de l'usine
26210 Epinouze
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 82 81 81 07
Mail: [email protected]
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Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: BARBISAN
Prénom:Emmanuel
Date de naissance: 12:00:00 AM
Sexe:M
Adresse postale:
40 ch du colon Lalleyriat
01960 Servas
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 69 17 76 76
Mail: [email protected]
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Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: FAYARD
Prénom:Emmanuel
Date de naissance: 1/22/1974
Sexe:M
Adresse postale:
8, rue du prieuré
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 17 70 45 70
Mail: [email protected]
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Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom:
DUVERNOY
Prénom:Evelyne
Date de naissance: 9/5/1962
Sexe:F
Adresse postale:
3 rue de civert
38550 Le Péage de Roussillon
Tél. domicile: 04 74 11 00 68
Tél. portable:06 81 71 16 73
Mail: [email protected]
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Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
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Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom:
OTTOGALLI
Prénom:Jean Claude
Date de naissance: 3/13/1958
Sexe:M
Adresse postale:
10 rue avit nicolas
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 04 74 86 58 94
Tél. portable:06 98 83 41 18
Mail: [email protected]
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1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
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par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: REYNAUD
Prénom:Jessica
Date de naissance: 4/27/1992
Sexe:F
Adresse postale:
0
00
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 64 11 66 76
Mail: [email protected]
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Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: 0
Prénom:Johanne
Date de naissance: 12:00:00 AM
Sexe:F
Adresse postale:
0
00
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 73 37 98 27
Mail: 0
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Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: SACHAU
Prénom:Julien
Date de naissance: 12:00:00 AM
Sexe:M
Adresse postale:
0
00
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 07 05 89 54
Mail: 0
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: CAVY
Prénom:Laurent
Date de naissance: 4/3/1969
Sexe:M
Adresse postale:
3 rue bois humbert
38550 Le Péage de Roussillon
Tél. domicile: 04 74 86 11 34
Tél. portable:06 24 92 75 26
Mail:
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: JIMENEZ
Prénom:Laurent
Date de naissance: 4/28/1967
Sexe:M
Adresse postale:
9 montée de l'église
38150 Roussillon
Tél. domicile: 09 50 60 67 69
Tél. portable:06 77 94 32 39
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: MOLINA
Prénom:Laurent
Date de naissance: 9/17/1984
Sexe:M
Adresse postale:
338 route du vieux village
38270 Moissieu sur Delon
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 64 90 34 25
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: GURESCI
Prénom:Leyla
Date de naissance: 8/14/1998
Sexe:F
Adresse postale:
2 bis, rue salvador ALLENDE
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 04 27 87 60 08
Tél. portable:06 34 49 61 73
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom:
LOUCHENE
Prénom:Lina
Date de naissance:
Sexe:F
Adresse postale:
0
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 0
Tél. portable:06 58 68 74 46
Mail: 0
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
____________________________________________
Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
.
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: DJELID
Prénom:Lisa
Date de naissance: 6/9/1998
Sexe:F
Adresse postale:
15, rue Paul Emile VICTOR
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 09 54 32 65 09
Tél. portable:06 12 43 56 74
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
____________________________________________
Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: NOVAT
Prénom:Marion
Date de naissance: 3/14/1984
Sexe:F
Adresse postale:
72 route de viriville
38270 Marcollin
Tél. domicile: 0474851322
Tél. portable:0670167894
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
____________________________________________
Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
.
SALAISE VOLLEY-BALL
SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom:
OTTOGALLI
Prénom:Maxime
Date de naissance: 8/31/1991
Sexe:M
Adresse postale:
10 rue avit nicolas
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 04 74 86 58 94
Tél. portable:06 58 32 79 23
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
____________________________________________
Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SALAISE VOLLEY-BALL
SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: VIRUEGA
Prénom:Michelle
Date de naissance: 5/16/1960
Sexe:F
Adresse postale:
42 A rue des allobroges
38150 Salaise sur Sanne
Tél. domicile: 04 74 86 19 94
Tél. portable:06 22 34 27 72
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
____________________________________________
Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: 0
Prénom:Mickaël
Date de naissance: 12:00:00 AM
Sexe:M
Adresse postale:
0
00
Tél. domicile: 0
Tél. portable:07 86 83 82 51
Mail: 0
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
____________________________________________
Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
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Signature :
.
SALAISE VOLLEY-BALL
SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: REYNAUD
Prénom:Tatiana
Date de naissance: 12:00:00 AM
Sexe:F
Adresse postale:
0
00
Tél. domicile: 0
Tél. portable:
Mail: 0
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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SALAISE VOLLEY-BALL
SAISON 2012-2013
FICHE D'INSCRIPTION
Nom: MASSE
Prénom:Xavier
Date de naissance: 12/28/1977
Sexe:M
Adresse postale:
16, chemin du lac
38150 Ville sous Anjou
Tél. domicile: 04 74 29 60 92
Tél. portable:06 03 98 41 02
Mail: [email protected]
(Portable et mail nous servent à vous informer des résultats, annulation de dernière minute,…)
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Je souhaite évoluer dans une équipe de championnat
Je souhaite évoluer dans l'équipe loisir
Fournir:
1 photo d'identité
Le certificat médical joint stipulant la mention volley
Coût de la licence: Championnat : 3 chèques de 50€ (dont deux récupérables)
Loisirs : 3 chèques : 20+50+50 ( les deux chèques de 50 sont récupérables)
Règlement:
par chèque à l'ordre de Salaise Volley-Ball
En espèces
TOUS LES DOCUMENTS SERONT A REMETTRE ENSEMBLE (cette fiche + assurance +
Certificat et le règlement) EN UNE SEULE FOIS.
Signature :
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