LA DÉPENDANCE ET LA NICOTINE.

LA DÉPENDANCE ET
LA NICOTINE.
OJECTIFS DE LA CONFÉRENCE.
– Comprendre le modèle de dépendance envers la
nicotine et de désaccoutumance au tabac ;
– Gérer les patients qui sont à différents stades de
réceptivité à l’idée de cesser de fumer.
– D’appliquer dans le cours de leur pratique les
interventions de désaccoutumance au tabac à leur
disposition auprès de fumeurs motivés.
– Référer le fumeur au centre d’arrêt
tabagique (CAT) afin d’assurer un support et
encadrement,
Survol de la présentation
♦ Les bienfaits de l’arrêt tabagique
♦ Les effets neuropsychiatriques de la nicotine et de
son abandon
♦ Démarches thérapeutiques pour l’abandon du
tabac
– Interactions médicamenteuses
– Interventions non pharmacologiques CAT
– Traitement médicamenteux
TRN
Bupropion
La varénicline
Mode d’action
Efficacité vs bupropion et trn
Posologie et effets secondaires
♦ Discussion
Le tabagisme: première cause
évitable de maladies et de mortalité11
Les 3 premières causes de mortalité au Canada sont attribuables au tabagisme
No 1 Cancer du poumon
2 Cardiopathie ischémique
No 3 Obstruction chronique
des voies aériennes1
No
Cancers1
Bronches
Œsophage
Col de l’utérus
Estomac2
Leucémie2
Rein,
autre urinaire
Poumons,
Lèvre, Cavité buccale /
pharynx
Larynx, trachée
Vessie urinaire
Colon2
Pancréas
Foie2
Maladie cardiovasculaire1
Cardiopathie ischémique
Maladie cérébrovasculaire
Cardiopathie rhumatismale
Athérosclérose
Hypertension
Anévrisme de l'aorte
Affections cardio-pulmonaires
Autres artériopathies
Maladies pulmonaires1
Obstruction chronique des voies aériennes
Asthme
Bronchite/emphysème
Pneumonie/influenza
Tuberculose respiratoire
Maladies enfantiles1
Faible poids à la naissance
Maladies respiratoires - nouveau-né
Syndrome de détresse respiratoire
Mort subite du nourrisson
Troubles de la reproduction2
Diminution de la fécondité
Fausse couche
Décollement prématuré du placenta
1. Makomaski Illing EM, Kaiserman, MJ. Can J Public Health 2004;95:38-44.
2. Ghadirian, P (pour Santé Canada). Dormir avec un tueur: Les effets du tabagisme sur la santé humaine. Santé Canada. Sept. 2002.
Le tabagisme et la santé mentale
♦ Patients psychiatriques: Espérance de vie diminuée
de 20ans
♦ Fumer augmente les risques de développer une
maladie psychiatrique. Donc, arrêter de fumer peut
prévenir la maladie mentale et physique
♦ 44% de la consommation totale des cigarettes est
faite par des malades psychiatriques
♦ Le trouble dépressif majeur (TDM) deviendra la 2ième
principale cause de décès et d’invalidité d’ici l’an
2020 à l’échelle mondiale
La ddépression
épression et le tabagisme
Population générale
Population déprimée
Non-fumeurs
Fumeurs
Farrell et al. Int Rev Psychiatry. 2003;15:43-49; Mackay et al. The Tobacco Atlas. 2nd ed. 2006.
La dépendance à la nicotine :
une affection chronique et récidivante
♦ Véritable pharmacodépendance, semblable à celle qu’on
observe avec d’autres substances toxicomanogènes1,3
♦ Nécessite plusieurs interventions cliniques à long terme4
– La dépendance à la nicotine doit être considérée comme
une maladie chronique5.
– La rémission est possible si les interventions et les
traitements appropriés sont mis en œuvre5.
La dépendance
à la nicotine est
une affection
chronique et
récidivante1-3.
♦ La rechute est :
– fréquente2,4; et
– inhérente au phénomène de dépendance et ne constitue pas un échec
personnel1.
Taux d’abstinence prolongée chez les personnes qui essaient d’arrêter
de fumer sans aide = 5 %6
La plupart font une rechute au cours des 8 premiers jours4.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
O'Donnell DE et al. Can Respir J 2004;11(SupplB):3B-59B.
Jarvis MJ. BMJ 2004;328:277-279.
Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576.
Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000;50:143-151.
Optimal Therapy Initiative (University of Toronto). Smoking cessation guidelines: How to treat your patient's tobacco addiction, 2000.
Fiore MC et al. JAMA 2002;288:1768-1771.
M
écanismes de rrécompense
écompense dans le
Mécanismes
cerveau
La nicotine et le cerveau
La nicotine et les
neurotransmetteurs
♦ La nicotine se lie aux récepteurs nicotiniques de
l’acétylcholine omniprésents dans le cerveau.
♦ La nicotine activent des régions corticales et
limbiques frontales ayant probablement un rôle dans
les processus cognitifs et la modulation de l’état
émotionnel.
♦ La nicotine amène la libération de:
Dopamine Sérotonine
Acétylcholine
Glutamate Norépinephrine Gaba
♦ Fumer provoque la libération d’IMAO
Prévalence du tabagisme dans les
troubles psychiatriques et la
toxicomanie
La maladie psychiatrique et le tabac.
♦ 2/3 des patients dépressifs fument
♦ Il a été démontré que la nicotine améliore l’humeur
des dépressifs.
♦ Les patients psychiatriques trouvent plus difficile
d’arrêter de fumer que les patients nonpsychiatriques
♦ Tabagisme et le suicide, risque relatif:
– Non fumeur: 1
– Fumeur de1-14 Cigarettes: 2.5
– Fumeur de15+ Cigarettes: 4.3
Syndrome de sevrage : une combinaison de troubles
physiques et psychologiques rend le tabagisme difficile à
traiter.
Syndrome de sevrage
Irritabilité,
frustration, ou
colère
(< 4 semaines)2
Insomnie / troubles
du sommeil
(< 4 semaines)2
Augmentation de
l’appétit
ou gain pondéral
(> 10 semaines)2
Anxiété
(peut augmenter
ou diminuer avec
la cessation)1,2
Agitation
ou impatience
(< 4 semaines)2
Humeur
dysphorique ou
déprimée
(< 4 mois)2
Difficulté à se
concentrer
(< 4 semaines)2
1. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, IV-TR. Washington, DC: APA; 2006.
2. West RW et al. Fast Facts: Smoking Cessation. 1st ed. Oxford, United Kingdom. Health Press Limited, 2004.
Symptômes de sevrage de la nicotine :
Symptômes
Durée
Prévalence
Irritabilité / agressivité
< 4 semaines
50 %
Dépression
< 4 semaines
60 %
Agitation
< 4 semaines
60 %
Difficulté de concentration
< 2 semaines
60 %
Augmentation de l’appétit
> 10 semaines
70 %
Vertiges
< 48 heures
10 %
Réveils nocturnes
< 1 semaine
25 %
Constipation
> 4 semaines
17 %
Ulcères buccaux
> 4 semaines
40 %
Fortes envies de fumer
> 2 semaines
70 %
Les 3 stratégies éprouvées pour aider
les fumeurs à arrêter de fumer
♦ Médicaments
♦ Conseils – encouragements venant du fumeur luimême, de la famille, du médecin(1.74 rapport de
cote), du C.A.T. des groupes de soutien, lignes
d’aide et ressources offertes sur Internet
♦ Thérapies comportementales
Hughes JR. CA Cancer J Clin 2000; 50(3):143-51.
Les interactions médicamenteuses
♦ Les hydrocarbures polycycliques induisent les isoenzymes du
cytochrome P 450 principalement l’isoenzyme 1A2.
♦ 1)La clozapine, la cpz et l’olanzapine:
– La concentration de clozapine et de la cpz diminue de 28%
et 24% respectivement chez le fumeur.
– La clairance de l’olanzapine peut augmenter qs 98% chez
des fumeurs
♦ 2) Xanthines:
– Théophylline: la posologie requise chez le non fumeur peut
atteindre 30 à 50% de plus chez le fumeur. Procéder à des
dosages une à deux semaines après la cessation du tabac.
– Caféine: Fumer peut augmenter la clairance de la caféine de
56% à 70%...Donc, à l’arrêt encourager une diminution de la
consommation en caféine.
Les interactions
médicamenteuses(suite)
♦ Les bêta-bloquants:
– Les liposolubles (labétalol,métoprolol.propranolol)
on une clairance plus élevée chez le fumeur donc
à l’abandon de la cigarette le monitorage la
pression artérielle peut être requis.
♦ La warfarine:
– Augmentation de la clairance jusqu’à 13%...
♦ L’insuline:
– Chez certains fumeurs diabétiques, le besoin
d’insuline peut augmenter qs 30% surtout si
l’injection sous-cutanée est faite dans les 30
minutes suivant l’usage de la cigarette.
Traitement pharmacologique
de la dépendance au tabac
♦ Traitement de remplacement de la nicotine (TRN)
– À action prolongée: (total:12 semaines)
Timbre:
+10 cigarettes/jr début 21mg x 4 semaines…
- 10 cigarettes/jr début 14mg x8 semaines…
– À brève durée d’action
Gomme:
+25 cigarettes par jour 4mg
- 25cigarettes par jour 2mg
q1-2h prn 12 semaines (maximum 24 gommes par
jour)
Inhalateur et pastilles
Traitement pharmacologique
de la dépendance au tabac (suite)
♦ Bupropion SR:
– Bloque le recaptage de la dopamine et de la
norépinephrine.
– Rapport de cote 2
– Combinaison avec TRN: Arrêt tabagique plus
prolongé et plus efficace.
– Risque de convulsion: 1:1000
– C.I.:Convulsions, histoire de bipolarité,
désordres alimentaires.
La varénicline se lie aux récepteurs AChN α4β2 sur
lesquels elle exerce à la fois une activité agoniste
partielle et une activité antagoniste
Nicotine
Noyau
accumbens (NA)
Aire
ventrotegmentale (AVT)
Varénicline
Noyau
accumbens (NA)
Aire
ventrotegmentale (AVT)
La liaison de la nicotine avec le récepteur cholinergique nicotinique (AChN) α4β
β2 dans l’aire
ventrotegmentale (AVT) est présumée stimuler la libération de dopamine dans le noyau accumbens (NA)1.
Or, la varénicline se lie à ces mêmes récepteurs sur lesquels elle exerce à la fois une activité agoniste
partielle et une activité antagoniste. On croit que le résultat de ces activités est le suivant : une quantié
moindre de dopamine est libérée par l’AVT dans le NA en même temps que la liaison de la nicotine avec
les récepteurs AChN α4β
β2 est entravée2,3.
1. Foulds J. Int J Clin Pract 2006;60:571-576.
2. Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
3. Coe JW et al. J Med Chem 2005;48:3474-3477.
La portée clinique de cette allégation n’est pas clairement établie.
La varénicline se lie aux récepteurs AChN α4β2 sur
lesquels elle exerce à la fois une activité agoniste
partielle et une activité antagoniste
♦ ACTIVITÉ 1 : agoniste partielle
– La varénicline se lie au récepteur, ce
qui a pour effet de stimuler
partiellement la libération de
dopamine.
Récepteur α4ß2 cérébral
♦ ACTIVITÉ 2 : antagoniste
– En se liant au récepteur, la varénicline
empêche la liaison de la nicotine avec
ce dernier.
On croit que l’activation du système dopaminergique mésolimbique est le mécanisme
neuronal sous-jacent à l’effet renforçateur du tabagisme
et à la sensation gratifiante qu’il produit.
Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
Indication et posologie de
CHAMPIX (varénicline)
♦ Le traitement doit durer 12 semaines
♦ Un traitement additionnel de 12 semaines peut être envisagé chez
les patients qui ont réussi à cesser de fumer au terme du premier
traitement de 12 semaines
♦ La varénicline doit être prise avec de la nourriture et un grand
verre d’eau. (les fumeurs déjeunent rarement…)
♦ Posologie: Trousse de départ puis trousse de maintien 1mg bid
pour 10 semaines
Du 1er au 3e jour :
Du 4e au 7e jour :
Du 8e jour jusqu’à la fin du traitement :
Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
0,5 mg, 1 f.p.j.
0,5 mg, 2 f.p.j.
1,0 mg, 2 f.p.j.
Essais comparatifs sur la varénicline :
taux d’abandon continu sur 4 semaines,
1,2
de la 9ee à la 12ee semaine1,2
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
44,0 %
†
† p < 0,001 vs bupro. et placebo
‡ p < 0,001 vs placebo
29,5 %
‡
17,7 %
Varénicline Bupropion LP
1 mg, 2 f.p.j. 150 mg, 2 f.p.j.
n = 352
n = 329
Placebo
n = 344
Risque relatif approché (RRA)
varénicline vs placebo :
3,85; p < 0,001
varénicline vs bupropion LP : 1,93; p < 0,001
1. Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55.
2. Jorenby DE et al. JAMA 2006;296:56-63.
Étude no 2 : Jorenby et al.2
Taux d’abandon continu, 9e-12e sem. (%)
Taux d’abandon continu, 9e-12e sem. (%)
Étude no 1 : Gonzales et al.1
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
43,9 %
†
† p < 0,001 vs bupro. et placebo
§ p = 0,001 vs placebo
29,8 %
§
17,6 %
Varénicline Bupropion LP
1 mg, 2 f.p.j. 150 mg, 2 f.p.j.
n = 344
n = 342
Placebo
n = 341
Risque relatif approché (RRA)
varénicline vs placebo :
3,85; p < 0,001
varénicline vs bupropion LP : 1,90; p < 0,001
Étude no 1 : Gonzales et al.1
25
20
15
21,9 %
†‡
† p = 0,057 vs bupropion LP
‡ p < 0,001 vs placebo
§ p < 0,001 vs placebo
16,1 %
§
10
8,4 %
5
0
Varénicline Bupropion LP
1 mg, 2 f.p.j. 150 mg, 2 f.p.j.
n = 52
n = 329
Placebo
n = 344
Risque relatif approché (RRA)
varénicline vs placebo :
3,09; p < 0,001
varénicline vs bupropion LP : 1,46; p = 0,057
1. Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55
2. Jorenby DE et al. JAMA 2006;296:56-63
Taux d’abstinence ininterrompue, 9e-52e sem. (%)
Taux d’abstinence ininterrompue, 9e-52e sem. (%)
Essais comparatifs sur la varénicline :
taux d’abstinence ininterrompue
1,2
de la 9ee à la 52ee semaine1,2
Étude no 2 : Jorenby et al.2
25
20
23,0 %
¶ ††
¶ p = 0.004 vs bupropion LP
†† p < 0,001 vs placebo
‡‡ p < 0,08 vs placebo
15
10
14,6 %
‡‡
10,3 %
5
0
Varénicline Bupropion LP
1 mg, 2 f.p.j. 150 mg, 2 f.p.j.
n = 344
n = 342
Placebo
n = 341
Risque relatif approché (RRA)
varénicline vs placebo :
2,66; p < 0,001
varénicline vs bupropion LP : 1,77; p = 0,004
Essais comparatifs sur la varénicline :
effets indésirables
Effets indésirables les plus fréquents (varénicline)
Étude no 1 : Gonzales et al.1
Étude no 2 : Jorenby et al.2
Varénicline
(n = 349)
n
%
Placebo
(n = 344)
n
%
Varénicline
(n = 343)
n
%
Placebo
(n = 340)
n
%
Nausées
98
28,1
29
8,4
101
29,4
33
9,7
Céphalées
54
15,5
42
12,2
44
12,8
43
12,6
Rêves anormaux
36
10,3
19
5,5
45
13,1
12
3,5
Flatulence
20
5,7
10
2,9
20
5,8
8
2,4
Constipation
19
5,4
13
3,8
31
9,0
5
1,5
1. Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55.
2. Jorenby DE et al. JAMA 2006;296:56-63.
VARÉNICLINE VS TRN
♦ Étude ouverte multicentrique et répartition aléatoire des sujets
♦ Varénicline x 12 sem. (N=376) vs TRN (N=370) x 10 sem.
♦ Taux d’abstinence à 52 semaines: Varénicline 26.1% vs TRN 20.3%
♦ La probabilité de désaccoutumance au tabac lors de l’emploi de la
varénicline plutôt que du timbre de nicotine était de 1,70 au cours des
4 dernières semaines de traitement et de 1,40 après 52 semaines.
♦ Comparativement au TRN en timbre, la varénicline a atténué à un
degré significativement supérieur les envies de fumer, les symptômes
de sevrage et la satisfaction procurée par la cigarette.
♦ Étude ouverte, limites les conclusions
♦ Aubin H-J, Bobak A, Britton JR, Oncken C, et al. Varenicline versus
transdermal nicotine patch for smoking cessation: results from a
randomised, open-label trial. Thorax.
Poids corporel
Variation
Variation moyenne
moyenne du
du début
début àà la
la fin
fin du
du traitement
traitement
Varénicline
TRN
2.5
kg
2
1.5
1
0.5
0
n = 262
n = 229
Tous les sujets
n = 188
n = 131
Ex-fumeurs*
* Sujets s’étant abstenus de fumer durant les 4 dernières semaines de traitement
Résultats tirés de l’article d’Aubin H-J et al. Thorax
Effets secondaires
♦ Aucun cas d’idées suicidaires
n’a été recensé pendant le
traitement par la varénicline.
Toutefois, 1 sujet a eu des
idées suicidaires après avoir
cessé de prendre ce
médicament, ce qui a entraîné
son hospitalisation 11 jours
après la fin du traitement.
♦ Le nombre de cas d’humeur
dépressive et de dépression
signalés dans le groupe
varénicline était comparable à
celui observé dans le groupe
TRN.
Varénicline
TRN
Nausées
37,2 %
9.7%
Insomnie
21.3%
19.2%
Céphalées
19.1%
9.7%
Rêves
anormaux
11.7%
8.4%
CHAMPIX (varénicline) ─
Points clés à retenir
♦ Discerner les patients qui sont motivés à cesser de fumer, étant donné
que la motivation accroît les chances d’y parvenir1,2
♦ Encourager le patient à s’inscrire à un programme de soutien
♦ Demander au patient de se fixer une date à laquelle il cessera de fumer de
1 à 2 semaines après le début du traitement2-4
– Durant les essais déterminants, la date cible d’abandon était fixée au 8e jour de
traitement3,4.
♦ Réévaluer le patient souvent et après 12 semaines…
– Si le patient a réussi à cesser de fumer, on peut envisager un traitement
additionnel de 12 semaines pour l’aider à persévérer sur la voie de l’abstinence2.
1.
2.
3.
4.
West R. BMJ 2004;328:338-339.
Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
Gonzales D et al. JAMA 2006;296:47-55.
Jorenby DE et al. JAMA 2006;296:56-63.
Paramètres pharmacocinétiques
de la varénicline
♦ Les études in vitro montrent que la varénicline n'inhibe pas
les isoenzymes du cytochrome P450. (92 % de la dose
excrétée sous forme inchangée).
♦ Aucune interaction médicamenteuse d’importance clinique
n’a été observée sur le plan pharmacocinétique,
– si ce n’est un risque d’interaction avec la cimétidine dans les cas
d’atteinte rénale grave.
♦ Aucune diminution de la dose n’est nécessaire chez les
patients dont la fonction hépatique est altérée.
Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
Données sur l’innocuité
de la varénicline
♦ La dose pourra être réduite de façon temporaire ou
permanente chez les patients qui ne peuvent tolérer
les effets indésirables de la varénicline.
(nausées, rêves anormaux, insomnie)
♦ L’emploi de la varénicline n’est cependant pas
recommandé chez les patients atteints d’insuffisance
rénale terminale.
♦ On ne possède pas de données sur l’efficacité d’un
traitement additionnel de 12 semaines chez les
patients qui n’ont pas réussi à renoncer au tabac
durant le traitement initial ou qui ont rechuté par la
suite.
Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
DISCUSSION
♦ 1) Peut-on prescrire la Varénicline et un TRN?
♦ 2) M.Larose prend 100mg de Welbutrin die il est prêt
à arrêter de fumer …
♦ 3) M.Latulipe a utilisé un TRN pour 12 semaines.Il a
recommencé à fumer. Il veut un traitement pour
l’aider. M. est travailleur autonome donc assuré avec
la RAMQ.
♦ 4) Mme Violette prend son Champix depuis trois
semaines et elle vous demande si son insomnie et
son état un peu dépressif sont causés par Champix.
CHAMPIX ET LA PSYCHIATRIE
♦ Durant le programme d’essais cliniques, pendant
lequel plus de 5000 sujets ont pris CHAMPIX, les
effets indésirables associés à des troubles
psychiatriques ont été consignés. Ces effets sont
mentionnés dans la monographie et comprennent les
idées suicidaires, qui ont toutefois été rares et qui
sont survenues à une fréquence semblable à celle
observée chez les sujets ayant reçu un placebo.
Consultez votre médecin ou votre pharmacien
AVANT d’utiliser CHAMPIX si :vous avez déjà
souffert de dépression ou d’autres problèmes de
santé mentale.
DISCUSSION (SUITE)
♦ 5) M.Lapensée vous dit craindre d’utiliser son Champix car il a
lu que l’USFAA(US Federal Aviation Administration) interdit son
utilisation chez les pilotes et les contrôleurs du trafic aérien.
♦ 6) M.Lépine vous demande veut une rx pour des Nicorettes il
voudrait diminuer sa consommation de cigarettes, il est
diabétique…
♦ 7) Monsieur Lafleur prend 10 mg d’olanzapine hs et dort 18
heures par jour depuis qu’il ne fume plus ses 3 paquets de
cigarettes par jour…
♦ 8) Votre cliente Marguerite a 13 ans et veut arrêter de fumer,
elle voudrait bien une ordonnance pour l’aider.
♦ CONCLUSION
Évaluation de référence des habitudes tabagiques : Le
1,2
test de Fagerström sur la dépendance à la nicotine1,2
Questions
1. Combien de temps après le réveil fumez-vous votre première cigarette?
Réponses
Points
Après 60 minutes
0
de 31 à 60 minutes
1
de 6 à 30 minutes
2
Au bout de 5 minutes
3
2. Trouvez-vous diificile de vous abstenir de fumer dans les lieux où cela est
interdit?
Oui
1
Non
0
3. À quelle cigarette renonceriez-vous le plus difficilement ?
La première le matin
1
Une autre
0
10 ou moins
0
de 11 à 20 minutes
1
de 21 à 30 minutes
2
31 ou plus
3
5. Fumez-vous plus fréquemment durant les premières heures après le réveil que
durant le reste de la journée ?
Oui
1
Non
0
6. Fumez-vous, même si une maladie vous oblige à rester au lit ?
Oui
1
Non
0
4. Combien de cigarettes fumez-vous par jour ?
1. Heatherton TF et al. Br J Addict 1991;86:1119-27.
2. Heart and Stroke Foundation. The Fagerström
Test for Nicotine Dependence.
Scores de dépendance
de 0 à 2 Très faible
de 6 à 7 Forte
de 3 à 4 Faible
de 8 à10 Très forte
5 Moyenne