À QUAND REMONTE VOTRE DERNIÈRE CIGARETTE

À QUAND REMONTE VOTRE
DERNIÈRE CIGARETTE
OBJECTIFS
Décrire les progrès les plus récents en matière
de lutte antitabac
Reconnaître l’importance d’assurer une
surveillance auprès des personnes qui essaient
d’arrêter de fumer plus particulièrement les
personnes atteintes de maladie mentale
Rappeler aux professionnels de la santé leur rôle
et les outils disponibles dans la lutte antitabac.
PLAN DE LA PRÉSENTATION
NICOTINE ET SANTÉ MENTALE
THÉRAPIES POUR L’ABANDON
TABAGIQUE
OUTILS DISPONIBLES
DISCUSSION
CONCLUSION
Mécanismes de récompense
Gardner EL
La nicotine et le cerveau
La nicotine et les neurotransmetteurs
La nicotine amène la libération de Dopamine, Sérotonine,
Acétylcholine, Glutamate, Norépinephrine, Gaba et d’IMAO
La nicotine est un stimulant du SNC, elle améliore la
concentration, a un effet antidépresseur et anxiolytique de
coute durée. Pour avoir le même effet thérapeutique la
dose doit être augmentée…
Les troubles mentaux prédisposent à l’usage du tabac
Si on fume à l’adolescence…
Anx. Généralisée
Fumeurs
adolescence
↑Risque
Tr. Panique
Agorophobie
Aspect neurologique de l’Addiction, Brust, J., 2007
↑ Risque de tabagisme
Dépression
↓ Chance d’arrêt
Si arrêt → Dép. Récurrente ↑
Aspect neurologique de l’Addiction, Brust, J., 2007
Potentiel de risque
de tabagisme
Génétique
56%
Environnement
familial
24%
Facteurs
Individuels
20%
Aspect neurologique de l’Addiction, Brust, J., 2007
Le tabagisme et la santé
santé mentale
44% de la consommation totale des cigarettes est faite
par des malades psychiatriques
psychiatriques
Patients psychiatriques: Espérance de vie diminuée de
20ans
20ans
Fumer augmente les risques de développer une maladie
psychiatrique. Donc, arrêter de fumer peut prévenir la
maladie mentale et physique
physique
Les patients psychiatriques trouvent plus difficile d’arrêter
de fumer que les patients nonnon-psychiatriques
psychiatriques
Tabagisme et le suicide, risque relatif:
relatif:
Non fumeur: 1
Fumeur de1de1-14 Cigarettes: 2.5
Fumeur de15+ Cigarettes: 4.3
Prévalence du tabagisme (%)
Prévalence supérieure du tabagisme chez les
personnes atteintes d’un trouble mental ou d’un
problème d’usage de drogues
Trouble mental (TM)
100
Problème d’usage de drogues (PUD)
Population générale
80
60
40
20
0
SZ
TB
TDM
TP
TOC
TSPT
Alcool Cocaïne Opiacés
Groupe clinique
SZ = schizophrénie; TB = trouble bipolaire; TDM = trouble dépressif majeur; TP = trouble panique; TOC = trouble obsessifcompulsif; TSPT = trouble du stress post-traumatique; amér. = américaine
Kalman, D. et al. Am J Addict 2005; 14(2):106-23.
Pop.
amér. en
général
DÉPRESSION
CAS:
Patiente 48 ans
Paroxétine 20mg die et Clonazépam 0.5mg
prn
Hospitalisation 24 heures pour pneumonie.
Rx à la sortie de l’hopital:Antibiothérapie et
Cortico/Bronchodilatateur
Ajout de deux TRN
Deux semaines plus tard, symptômes
dépressifs très présents
Symptômes de sevrage de la nicotine :
Durée
Prévalence
Irritabilité / agressivité
< 4 semaines
50 %
Dépression
< 4 semaines
60 %
Agitation
< 4 semaines
60 %
Difficulté de concentration
< 2 semaines
60 %
Augmentation de l’appétit
> 10 semaines
70 %
Vertiges
< 48 heures
10 %
Réveils nocturnes
< 1 semaine
25 %
Constipation
> 4 semaines
17 %
Ulcères buccaux
> 4 semaines
40 %
Fortes envies de fumer
> 2 semaines
70 %
Symptômes
SCHIZOPHRÉNIE
CAS:
Patiente vous présente une ordonnance de Champix, elle
est bien décidée. Elle boit beaucoup de thé et café. Son
mari a regardé sur Internet, il est très inquiet sa femme
a déjà fait deux tentatives de suicide…
Quiétiapine 150mg le midi et 600mg hs
Lamotrigine 150mg hs
Tryptophan 1g hs
Les interactions
médicamenteuses
Les hydrocarbures polycycliques induisent les isoenzymes du cytochrome P 450
principalement l’isoenzyme 1A2.
1)La clozapine, la cpz et l’olanzapine:
La concentration de clozapine et de la cpz diminue de 28% et 24%
respectivement chez le fumeur.
La clairance de l’olanzapine peut augmenter qs 98% chez des fumeurs
2) Xanthines:
Caféine: Fumer peut augmenter la clairance de la caféine de 56% à
70%...Donc, à l’arrêt encourager une diminution de la
consommation en caféine.
Théophylline: la posologie requise chez le non fumeur peut atteindre 30 à
50% de plus chez le fumeur. Procéder à des dosages une à deux semaines
après la cessation du tabac.
Opq Cessation qui fait mouche pour aider les fumeurs è décrocher Juin 2009
Les interactions médicamenteuses(suite)
Les bêta
bêta--bloquants:
Les liposolubles (labétalol,métoprolol.propranolol) on une
clairance plus élevée chez le fumeur donc à l’abandon de la
cigarette le monitorage la pression artérielle peut être
requis.
La warfarine:
Augmentation de la clairance jusqu’à 13%...Cliniquement
significative?
L’insuline:
Chez certains fumeurs diabétiques, le besoin d’insuline peut
augmenter qs 30% surtout si l’injection soussous-cutanée est
faite dans les 30 minutes suivant l’usage de la cigarette.
THÉRAPIES POUR L’ABANDON TABAGIQUE
Placebo
Aucun support
psychologique
Intervention
brève
Thérapie
comportementale
Condition
Contrôle
2 x CC
3 x CC
4 x CC
6 x CC
(CC))
(CC
Medicament
2 x CC
• La présence de médicament double l’efficacité de toute
intervention
• La combinaison de la médication avec un support
psychologique plus ou moins étendu, peut augmenter
jusqu’à 6 fois les taux d’abstinence continue.
Adapted from Hughes JR. CA Cancer J Clin. 2000; 50(3):143-51.
Résultats Projetés pour des
interventions préventives
Intervention
Vie sauvées
Cessation tabagique
↓lipides
Contrôle de la TA
IECA (IC)
ß-Bloqueurs (IM)
AAS (IM)
Mammographie
Test de Pap
Coumadin (Fib auri)
Woolf AH. JAMA1999;282:2358-65
NNT
9
34
31
N/A
120
143
205
578
2,014
TRAITEMENT PHARMACOLOGIQUE
DE PREMIÈRE LIGNE:
TRAITEMENT DE REMPLACEMENT NICOTINIQUE (TRN)
COURTE (Produit de choix si le clinicien décide d’utiliser une TRN
pendant la grossesse (durée et quantité absorbée)*
LONGUE ACTION
BUPROPION (ZYBAN)
VARENICLINE (CHAMPIX)
LE CHOIX DU PATIENT D’ABORD, TITRER, COMBINER ET PROLONGER LE
TRAITEMENT.
* http://www.oma.org/Health/tobacco/stopsmoke.asp
Méta-analyse de l’efficacité des traitements médicamenteux
Métade désaccoutumance au tabac de première intention 6 mois
après la cessation
Traitement
Estimation du rapport
de cotes (odds ratio)
(IC à 95 %)
Estimation du taux
d’abstinence
(IC à 95 %)
1,0
13,8
Gomme à la nicotine (6 à 14 semaines)
1,5 (1,2-1,7)
19,0 (16,5-21,9)
Timbre de nicotine (6 à 14 semaines)
1,9 (1,7-2,2)
23,4 (21,3-25,8)
Timbre de nicotine à libération prolongée (> 14 semaines)
1,9 (1,7-2,3)
23,7 (21,0-26,6)
Bupropion SR
2,0 (1,8-2,2)
24,2 (22,2-26,4)
Inhalateur de nicotine
2,1 (1,5-2,9)
24,8 (19,1-31,6)
Varénicline (1 mg/jour)
2,1 (1,5-3,0)
25,4 (19,6-32,2)
Gomme à la nicotine à libération prolongée (> 14 semaines)
2,2 (1,5-3,2)
26,1 (19,7-33,6)
Timbre de nicotine à dose élevée (> 25 mg)*
2,3 (1,7-3,0)
26,5 (21,3-32,5)
Vaporisateur nasal de nicotine*
2,3 (1,7-3,0)
26,7 (21,5-32,7)
Varénicline (2 mg/jour)
3,1 (2,5-3,8)
33,2 (28,9-37,8)
Timbre + inhalateur de nicotine**
2,2 (1,9-3,6)
25,8 (17,4-36,5)
Timbre + bupropion
2,5 (1,9-3,4)
28,9 (23,5-35,1)
Timbre de nicotine (> 14 semaines) + gomme ou vaporisateur nasal à volonté*
3,6 (2,5-5,2)
36,5 (28,6-45,3)
Placebo
Monothérapie
Traitement d’association
Remarque : La durée du traitement n’a pas été précisée pour toutes les études incluses dans cette méta-analyse et peut différer de celle indiquée
dans la monographie du produit.
*Non commercialisé au Canada; **Association non approuvée par Santé Canada; IC = intervalle de confiance
Fiore MC et al. Treating Tobacco Use and Dependence: 2008 Update. Clinical Practice Guideline. Accessible à
www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm. Consulté le 20 juillet 2010.
Tabagisme et dépendance
Dépendance physique
Durée d’environ 2 semaines
Responsable des rechutes à court terme
Dépendance psychologique
Lié à la place qu’occupe la cigarette dans la vie du fumeur
Responsable des rechutes à long terme
Nécessite une intervention de support
En réduisant les symptômes de sevrage, la TRN permet au
fumeur d’adopter de nouvelles habitudes non associées au
tabagisme.
TRAITEMENT DE REMPLACEMENT
NICOTINIQUE
Utilité pour réduction graduelle ou en ABSTINENCE TEMPORAIRE.
Contre--indications: infarctus du myocarde, angine instable…
Contre
Plusieurs experts estiment qu’il est important de prendre en considération le
fait que de continuer à fumer est probablement moins sécuritaire que
prendre uniquement la nicotine. Les lignes directrices américaines indiquent
les timbres de nicotine sont sécuritaires pour les patients cardiaques et
n’entraînent pas d’effets indésirables.
En janvier 2008, l’Association médicale ontarienne a publié un document
sur les mythes et faits entourant la médication facilitant le sevrage
tabagique*. On y mentionne que les patients souffrant de maladies
cardiaques peuvent utiliser le timbre transdermique.
* Rethinking stop-smoking medications. Myths and facts. Ontario
TRN COURTE ACTION
1) MORCEAUX À MASTIQUER:
Méthode: Mâcher, mâcher, arrêter.
Posologie:
10
10--12 gommes/jr X 1 mois (maximum 20)
Puis réduction graduelle ad 3 mois et prn
Durée de 30 minutes par morceau
2 mg = fumeur de moins de 1515-20 cig./jr
4mg = fumeur de plus de 1515-20 cig./jr
Cause parfois le hoquet et ne pas utiliser si prothèse dentaire
TRN COURTE ACTION - pastille
Utilisation
Méthode: Laisser fondre en déplaçant dans la bouche à
l’occasion
Semaines 1 à 6 = Q1Q1-2h
Semaines 4 à 9 = Q2Q2-4h
Semaines 10 à 12 = Q4Q4-8h
Puis PRN
Durée: 20 à 30 minutes/morceau
1 - 2 mg = 1ère cigarette > 30 min. post lever
2 - 4 mg = 1ère cigarette < 30 min. post lever
Monographie Nicorette pastille 2007
TRN COURTE ACTION
- Inhalateur
La nicotine est absorbée par la muqueuse buccale
(très peu se rend aux poumons). Inhalation profonde
ou courte
6-12 cartouches/jour x 4
4--6 semaines puis on diminue
graduellement.
Donne parfois de la toux
Un seul dosage 10mg par cartouche
(4 mg de libéré)
Durée de 20 minutes par cartouche
(en 1 ou plusieurs fois)
Expire en 24 heures si non utilisé
Monographie Nicorette inhalateur 2003
TRN LONGUE ACTION: TIMBRES
Dosage en deux ou trois étapes, pour 10 à 12
semaines.(21mg,14mg,7mg) et combinaison.
Moins de 10 cigarettes par jour ou patient de
moins de 45kg débuter à l’étape 2 (14mg).
Avant application on coupe le poil on ne rase
pas
Attention de ne pas exposer au soleil
Si maux de tête diminuer la dose
Combiner avec une TRN de courte action
Traitement de remplacement de la nicotine (TRN): la
nicotine libé
libérée par la cigarette et les produits de TRN
Cigarette (nicotine libérée : 1-2 mg)
18
16
14
12
Concentration 10
nicotinique
8
dans le plasma
6
(µg/L)
4
2
0
Gomme (nicotine libérée : 4 mg)
Pulvérisateur nasal (nicotine libérée : 1 mg)
Timbre transdermique
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110 120
Temps après l’administration (minutes)
Sweeney CT et al. CNS Drugs 2001;15:453-467.
Bupropion (ZybanMD)
Posologie
Débuter 1 à 2 semaines avant l’arrêt 3 premiers jours 1
comprimé (150mg) au déjeuner Puis 1 comprimé 2
fois par jour 8 à 12 semaines de traitement.
Welbutrin XL ??
Contre--Indications
Contre
Antécédents de traumatisme crânien, tumeur du SNC
Anorexie, boulimie, alcoolisme
Médicaments pouvant abaisser le seuil convulsif
Antipsychotique
Théophylline
Lithium Quinolones Anesthésiques
Stéroïdes systémiques
Bupropion interaction et combinaison
IMAO
Cytochrome P450
Substrat du 2D6: Haloperidol, Metoprolol,
Propranolol, Mexiletine, Timolol,
Attention – Inefficacité potentielle – DM, Codéine,
Oxycodone
L’ajout d’un TRN (timbre, gomme, inhalateur ou
association) augmente l’efficacité du bupropion, en
particulier si les symptômes de sevrage et les envies
irrépressibles persistent.
Bupropion (ZybanMD)
Effets indésirables
Bouche sèche
Insomnie
Augmentation de la tension artérielle chez
les patients insuffisants cardiaques en
décubitus*
* Monographie Zyban 2004
La varénicline se lie aux récepteurs AChN α4β2 sur lesquels
elle exerce à la fois une activité agoniste partielle et une
activité antagoniste
ACTIVITÉ 1 : agoniste partielle
La varénicline se lie au récepteur, ce qui
a pour effet de stimuler partiellement la
libération de dopamine. Diminue les
symptômes de sevrage.
Récepteur α4ß2 cérébral
ACTIVITÉ 2 : antagoniste
En se liant au récepteur, la varénicline
empêche la liaison de la nicotine avec ce
dernier. Diminue l’effet gratifiant de la
cigarette.
On croit que l’activation du système dopaminergique mésolimbique est le mécanisme
neuronal sous-jacent à l’effet renforçateur du tabagisme
et à la sensation gratifiante qu’il produit.
Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
Varenicline (ChampixMD)
Fixer la date d’arrêt et débuter la varenicline 1 à 2
semaines avant la date
Posologie: Trousse de dé
départ (2 semaines) puis trousse de
maintien 1mg bid pour 10 semaines
La varé
varénicline doit être prise deux fois par jour au dé
déjeuner et
au souper avec un grand verre d’
d’eau
Possibilité d’ajouter 12 semaines supplémentaires si patient
craint la rechute*
Tonstad S et al. JAMA 2006;296:64-71. *
Paramè
Param
ètres pharmacociné
pharmacocinétiques
de la varé
varénicline
Les études in vitro montrent que la varé
varénicline n'inhibe pas les
isoenzymes du cytochrome P450. (92 % de la dose excr
excré
étée sous
forme inchangé
inchangée).
Aucune interaction mé
médicamenteuse d’
d’importance clinique n’
n’a été
observé
observ
ée sur le plan pharmacociné
pharmacocinétique,
si ce n’
n’est un risque d’
d’interaction avec la cimé
cimétidine dans les
cas d’
d’atteinte ré
rénale grave.
Aucune diminution de la dose n’
n’est né
nécessaire chez les patients
dont la fonction hé
hépatique est alté
altérée.
Monographie de CHAMPIX, Pfizer Canada Inc., janvier 2007.
Donné
Donn
ées sur la varé
varénicline
Selon l’l’exp
expé
érience clinique, la dose pourra être
réduite de faç
façon temporaire ou permanente chez les
patients qui ne peuvent tolé
tolérer les effets indé
indésirables
de la varé
varénicline.
(nausé
(naus
ées, rêves anormaux, insomnie)
L’emploi de la varé
varénicline n’
n’est cependant pas
recommandé
recommand
é chez les patients atteints d’
d’insuffisance
rénale terminale.
On ne possède pas de données sur l’efficacité d’un
traitement additionnel de 12 semaines chez les
patients qui n’ont pas réussi à renoncer au tabac
durant le traitement initial
Mises en garde encadrées et nouveaux
tableaux
au sujet de CHAMPIX et des SNP
• L’information présentée dans les mises en garde encadrées est
semblable à celle qui a été ajoutée dans la mise à jour de la
monographie du 15 mai 2008, sauf en ce qui concerne l’alcool; elle
n’est pas fondée sur de nouvelles données cliniques.
• Les professionnels de la santé se doivent de surveiller les patients
qui présentent des effets indésirables neuropsychiatriques jusqu’à
la disparition des symptômes.
• .En
En général, la fréquence des symptômes
symptômes neuropsychiatriques
(SNP) est faible.
• Il n’y a aucune différence entre les deux schémas posologiques de
CHAMPIX et le placebo sur le plan des SNP;
• Les seules différences constatées ont trait aux troubles du
sommeil, ce qui concorde avec la monographie du produit depuis
l’homologation.
*Consulter l’avertissement
Ajout du schéma
schéma posologique
de 0,5 mg 2 f.p.j.*
f.p.j.*
•
Choix de deux schémas posologiques pour CHAMPIX : 0,5 mg bid ou
1,0 mg bid
•
Différence numérique entre les deux schémas posologiques sur le plan
de l’efficacité (51 % contre 45 %) A toujours été présentée dans la
monographie pour gérer les effets indésirables intolérables, par
exemple les nausées liées à la dose.
•
Doit être utilisée chez les patients atteints d’insuffisance rénale grave.
•
Une fois que le traitement par CHAMPIX est amorcé, la posologie peut
être modifiée de façon temporaire ou permanente, en fonction de la
tolérabilité et de l’efficacité du traitement.
*Consulter l’avertissement
Outils disponibles
Personnel de la pharmacie:
Dépister…À quand remonte la dernière fois que vous avez
fumé?
Si on en a déjà parlé quand ils seront prêts ils viendront.
Lors d’un achat: TRN, Tensiomètre, DM, Loperamide
Référer au CAT et Ordonnance collective
Féliciter et faire un suivi en reparlant de la motivation première,
ajouter une TRN à courte action prn
Vérifier la présence d’effets secondaires et faire les correctifs
OUTILS DISPONIBLES
Féliciter le non fumeur, s’informer et si rechute:
L’abandon tabagique n’est pas dichotomique
Éviter la culpabilité
Vérifier la cause de la rechute ou les facteurs
précipitant
Alcool, présence d’autres fumeurs, durée de traitement
trop courte…
Préparer à la prochaine fois… Une grande réussite est
souvent un enchaînement de petits succès. »
- Christopher Morley
Évaluation de référence des habitudes tabagiques : Le test de Fagerström
Questions
1. Combien de temps aprè
après le ré
réveil fumezfumez-vous votre
premiè
premi
ère cigarette?
Réponses
Points
Aprè
Apr
ès 60 minutes
0
de 31 à 60 minutes
1
de 6 à 30 minutes
2
Au bout de 5 minutes
3
2. TrouvezTrouvez-vous diificile de vous abstenir de fumer dans les
lieux où
où cela est interdit?
Oui
1
Non
0
3. À quelle cigarette renonceriezrenonceriez-vous le plus difficilement?
La premiè
première le matin
1
Une autre
0
10 ou moins
0
de 11 à 20
1
de 21 à 30
2
31 ou plus
3
5. FumezFumez-vous plus fr
fré
équemment durant les premiè
premières
heures aprè
après le ré
réveil que durant le reste de la journé
journée ?
Oui
1
Non
0
6. FumezFumez-vous, même si une maladie vous oblige à rester
au lit ?
Oui
1
Non
0
4. Combien de cigarettes fumezfumez-vous par jour ?
1. Heatherton TF et al. Br J Addict 1991;86:1119-27.
2. Heart and Stroke Foundation. The Fagerström
Test for Nicotine Dependence.
Scores de dépendance
de 0 à 2 Très faible
de 6 à 7 Forte
de 3 à 4 Faible
de 8 à10 Très forte
5 Moyenne
Quelques références utiles
Programme J’Arrête
www.jarrete.qc.ca/carte_quebec.html
CAT
Brochures et sites internet de compagnies
pharmaceutiques
Société canadienne du cancer
www.cancer.ca/tobac/
DISCUSSION
1) Peut
Peut--on prescrire la Varénicline et un TRN?
2) M.Larose prend 100mg de Welbutrin die il est
prêt à arrêter de fumer …
3) M.Latulipe a utilisé un TRN pour 12 semaines.
Il a recommencé à fumer. Il veut un traitement
pour l’aider. M. est travailleur autonome donc
assuré avec la RAMQ.
4) M.Lépine vous demande veut une rx pour des
Nicorettes il voudrait diminuer sa consommation
de cigarettes, il est diabétique…
DISCUSSION (SUITE)
5) M. Lapensée vous dit craindre d’utiliser son Champix car il a
lu que l’USFAA(US Federal Aviation Administration) interdit son
utilisation chez les pilotes et les contrôleurs du trafic aérien.
6) Mme Violette prend son Champix depuis trois semaines et
elle vous demande si son insomnie et son état un peu dépressif
sont causés par Champix.
7) Votre cliente Marguerite a 13 ans et veut arrêter de fumer,
elle voudrait bien une ordonnance pour l’l’aider.
8) Fleurette Desjardins s’
s’en va dans le sud, 6 heures d’
d’avion
elle craint dé
déjà cette longue pé
période sans fumer…
fumer…
CONCLUSION
Le tabagisme, il est difficile de trouver
un autre problème qui soit aussi répandu,
potentiellement mortel et autant
négligé…en dépit d’interventions efficaces
et facilement accessibles
Treating Tobacco use and dependance, Clinical Practice
Guidelines US DHHS 2000.