bulletin d`inscription

2e
BULLETIN D’INSCRIPTION
Mr
Mme Journées de Chirurgie Gynécologique
Médecin
CCA / Assistant
Autre, précisez
Interne membre AGOF
Interne non membre AGOF
Prénom : Nom :
Spécialité :
Adresse professionnelle :
Code postal : Ville :
Pays : Ligne directe :
Portable : Fax :
Email :
(indispensable pour vous prévenir d’éventuelles modifications)
Adresse souhaitée pour réception des documents :
DROITS D’INSCRIPTION
Médecin350 e
Interne membre AGOF (attestation à joindre) CCA / Assistant
Interne non membre AGOF
250 e
50 e
100 e
• Inscription à la 1ère Journée d’Echographie Gynécologique (Tarif préférentiel)
(Mercredi 6 avril 2016, voir sur notre site : www.jpcomb.com)
• Soirée de gala Vendredi 8 avril 2016 - Nombre de personnes : ……………
70 e
TOTAL INSCRIPTION
e
................................................................................
x 60 e
NAVETTES GARE OU AÉROPORT VERS MORZINE ET RETOUR
Si les horaires de nos transferts ne coïncident pas avec votre heure d’arrivée ou de départ, la gare la plus proche de Morzine est Thonon-les-Bains.
La SAT assure des navettes depuis les gares de Thonon-les-Bains, Cluses et l’aéroport de Genève. Se renseigner au 04 50 79 15 69.
•
VOITURE
Date d’arrivée : ……………….……………….
•T
RAIN
Heure approximative d’arrivée (utile pour l’hôtel) : ……………….……………….
- RÉSERVATION PROPOSÉE DE TRANSFERTS
(Bellegarde < > Morzine)
La SNCF est susceptible de rajouter ou modifier les horaires des trains. Nous limitons les transferts aux horaires ci-dessous :
Indiquer le nbre
de personnes
ALLER DU MERCREDI 6 AVRIL 2016 (Gare de BELLEGARDE-sur-VALSERINE)
DÉPART PARIS - GARE DE LYON 15H09, ARRIVÉE BELLEGARDE 17H48
OU TRAINS ARRIVANTS ENTRE 17H30 ET 18H00
DÉPART PARIS - GARE DE LYON 18H09, ARRIVÉE BELLEGARDE 20H58
OU TRAINS ARRIVANTS ENTRE 20H30 ET 21H00
RETOUR DU SAMEDI 9 AVRIL 2016 (Gare de BELLEGARDE-sur-VALSERINE)
DÉPART BELLEGARDE 10H10, ARRIVÉE PARIS - GARE DE LYON 12H49
DÉPART BELLEGARDE 15H03, ARRIVÉE PARIS - GARE DE LYON 17H49
DÉPART BELLEGARDE 16H59, ARRIVÉE PARIS - GARE DE LYON 19H49
• AVION - RÉSERVATION DE TRANSFERTS (Aéroport de Genève <> Morzine)
Nous limitons les transferts aux horaires ci-dessous :
ALLER DU MERCREDI 6 AVRIL 2016 (Aéroport de GENÈVE)
DÉPART PARIS - CDG 18H30, ARRIVÉE GENEVE 19H40
OU AVIONS PARTANTS ENTRE 18H30 ET 19H00
RETOUR DU SAMEDI 9 AVRIL 2016 (Aéroport de GENÈVE)
DÉPART GENEVE 12H00, ARRIVÉE PARIS - CDG 13H15
OU AVIONS PARTANTS ENTRE 12H00 ET 12H30
DÉPART GENEVE 18H00, ARRIVÉE PARIS - CDG 19H10
OU AVIONS PARTANTS ENTRE 18H00 ET 18H30
Attention : à votre arrivée à Genève, vous devez rester sur le secteur international. Ne pas vous diriger vers le secteur France.
>
2e
BULLETIN D’INSCRIPTION
Journées de Chirurgie Gynécologique
COTISATION ANNULATION
TOTAL ANNULATION
Informations détaillées page 7 « Informations générales » : 60 e €
Elle est à souscrire en même temps que l’inscription
e
................................................................................
TOTAL GÉNÉRAL (inscription + cotisation annulation)
Paiement par chèque (à l’ordre de JP.COM.B)
TOTAL GÉNÉRAL
CB Visa et MasterCard
e
N°:
................................................................................
Date de validité :
les 3 chiffres au
dos de votre carte
Cryptogramme :
Signature :
Bulletin d’inscription à retourner avec le montant de votre règlement à :
6, rue du Gast 78100 - Saint-Germain-en-Laye
Tél : 01 34 51 29 85
E-mail : [email protected]
RÉSERVATION HÔTELIÈRE
• La liste des hôtels avec leurs tarifs par catégorie est disponible sur le site internet du congrès :
www.journeesdechirurgiegynecologique.fr. ou sur le site de chaque établissement.
• Nous pouvons vous aider dans vos recherches, en nous indiquant :
Vos dates d’arrivée et de départ :
Du : ………………./04/2016
Au : ………………./04/2016
• Nombre de personnes dans la même chambre : ……………….
• Catégorie hôtelière souhaitée

4****
3***
2**
• Hôtel souhaité
1er choix : .....................................................................................................
2ème choix: ...................................................................................................
• Etablir votre chèque d’acompte à l’ordre du nom de l’hôtel choisi et le joindre à votre inscription Congrès.
• Pour rendre définitive votre réservation hôtelière,
versez le montant de votre acompte :
30% du montant de la formule choisie.
Montant de votre acompte : ......................€ e
Le solde sera à régler sur place à l’hôtel à votre arrivée.
Paiement par chèque
Rappel du Conseil National de l’Ordre des Médecins
Les dépenses liées aux activités de loisirs ne peuvent être
prises en charge par les laboratoires et industriels de la
santé.
Seul le format 3 jours (nuits et petits déjeuners) est accepté.
CB Visa et MasterCard
N°:
e
2
Date de validité :
Cryptogramme :
Signature :
les 3 chiffres au
dos de votre carte
e
d
Journées
i 7 au v
Du jeud
ologique
Gynéc
Chirurgie
l 2016
i 8 avri
endred
MORZI
NE