adhesion 2007 - Club Fiat 500 Rhônes
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MA VOITURE Modèle(s) (500 L, 500 F, Gamine, Lutèce…) : Date de première mise en circulation : Couleur (préciser si origine) : Nom : Kilométrage (préciser si réel ou compteur) : Etat : (Très bon / Bon / Moyen / Mauvais) : MOI Nom : Prénom : Date de naissance : Adresse : Ville : Téléphone fixe : Email : Profession (préciser le domaine d’activité) : Pseudo : (facultatif uniquement si membre du forum) Code postal : Téléphone portable : MON ADHESION Je veux être membre du CLUB FIAT 500 RHONE-ALPES en tant que (cocher la case appropriée) : MEMBRE ACTIF (adhésion à 40 euros) A ce titre je bénéficie de tous les avantages du club sans aucune restriction Les membres actifs bénéficient de 10% de remise auprès des fournisseurs partenaires et sur la boutique du club. J’accepte de télécharger la revue mensuelle NOVITA sur le site MEMBRE SYMPATHISANT (adhésion à 15 euros) J’accepte de télécharger la revue mensuelle NOVITA sur le site J’ai accès a la documentation technique du club sur le site En tant que membre j’autorise le club à communiquer mes coordonnées à tous les fournisseurs du club Chaque adhérent(e) reçoit une carte d’adhérent du club, un code d'accès personnel à l'ensemble des ressources du site. A réception du courrier je recevrai ma carte de membre (joindre une photo d’identité de l’adhérent et de sa voiture au format JPEG). (ATTENTION : le club se réserve le droit de refuser une adhésion pour toute raison qu’il jugerait nécessaire). Date : Signature du membre () : Mode de paiement choisi () : () Pour un paiement avec PAYPAL ou IBAN renvoyer le bulletin par mail, celui-ci remplace la signature Pour un paiement par chèque veuillez le libeller à l’ordre de : CLUB FIAT 500 RHONE-ALPES CLUB FIAT 500 RHONE-ALPES c/o B .HUG 56 rue des Aqueducs 69005 LYON www.clubfiat500.com [email protected]