"Rassembler les propriétaires, pilotes et sympathisants des avions

"Rassembler les propriétaires, pilotes et sympathisants des avions de type PIPER CUB
à train classique et dérivés, ainsi que promouvoir et encourager leur restauration et
leur maintien en état de vol."
Siège social: 13 rue Amiral Vaugiraud, Apt 242, 85100 LES SABLES D’OLONNE
DEMANDE (cocher la mention retenue)
- d’ADHÉSION (remplir toutes les rubriques)

- de RENOUVELLEMENT (remplir nom et prénom et les rubriques à modifier)

(Pour les rubriques facultatives non remplies, la version antérieure est conservée, en cas de doute ou d'oubli, remplir à
nouveau).
NOM :…………………….…….. (*)
Date de Naissance :
Adresse :
Prénom :….
...................................
........................................(*)
Profession :
........................................
................................................................................................................................... (*)
Code postal :
Tél. personnel :
....................(*)
Ville :
.........................(*)
...........................................
Pays :
Tél. portable :
..............................(*)
..............................
E-mail :
..............................
N°Licence : …………………………(*)
Nombre total heures vol :
Nombre heures vol train classique :
..................................(*)
....................................(*)
Aéronef :
Marque :
.........................(*)
Type :..................
n° série : …………….
Immatriculation :
(*) .................... Port d’attache :.........
Date fabrication :
.....................................
Code O.A.C.I. :
..............................
Moteur :
Marque :
.........................
Type : ....................
Hélice :
Marque :
.........................
Type : ....................
Puissance (HP) :................
Equipement radio et radio-navigation :.............
Couleurs / signes particuliers :
CDN - CNRA - CNRAC (barrer la mention inutile)
…………………………………………………………………………………………….
Approbations ou certifications particulières spécifiques :
.......................................................................................................................................................
Nombre total d’heures de vol (aéronef) :
Entretien par :
..............................
vos soins - tiers- U.E.A. (barrer la mention inutile)
si U.E.A . laquelle :
.....................................
autre :
........................................
Petit historique de l’aéronef :…………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………
Confirmation du niveau de communication des données personnelles (*) :
mention sélectionnée ci-dessous : A, B ou C )
(cocher UNE SEULE
□ option A : AUCUNE communication à qui que ce soit
□ option B : Communication EXCLUSIVEMENT aux membres de l’association (annuaire)
□ option C : Communication auprès de TIERS
Date :
Signature :
...................................(*)
Cotisation membre actif:
...................................(*)
€ 50.00
(*) : Ces éléments sont indispensables, lors des demandes d’autorisation d’atterrissages sur les terrains
privés tel que La FERTE ALAIS.
Présente demande d’adhésion ou de renouvellement et règlement de la cotisation à retourner chez la
TRESORIERE : Martine FREMINET 5 rue du Général Koenig, Apt 7A 60200 COMPIEGNE (France)
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