UNIVERSITE DE THIES FORMULAIRE DE PRE

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UNIVERSITE DE THIES FORMULAIRE DE PRE
UNIVERSITE DE THIES
ANNEE
UNIVERSITAIRE
DIRECTION DE LA SCOLARITE DE
L’ORIENTATION ET DES STATISTIQUES
2016/2017
FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION ADMINISTRATIVE
N° Identification nationale de l’étudiant (INE)
……………………………………………………………………………..
N° Identification interne
1. ETAT CIVIL
NOM (S)
PRENOM (S)
Date de Naissance
19…..
Lieu de naissance
Pays de Naissance
Genre
Nationalité
Numéro de Carte Nationale d’Identité (CNI) (Obligatoire)
2. PERSONNEL
EMAIL (obligatoire)
Numéro téléphone (1)
Numéro téléphone (2)
Nombre d’enfants
Situation familiale
Adresse du domicile
3. INSCRIPTION ANNUELLE
Je m’inscris en
(cochez la cage
correspondante)
L1
DUT1
L2
DUT2
L3
M1
Filière
UFR/Ecole/Institut
Je redouble
OUI
NON
M2
D1
D2
D3
4. EMPLOI
Régime Normal
Statut de l’étudiant
Régime Particulier
Emploi exercé (s’il y’a lieu)
5. CURRICULUM
Diplôme obtenu
Baccalauréat
Série
Année
Mention
Lieu
DUEL, DUES, DUT,
BTS
Licence
Année
Mention
Lieu
Année
Mention
Lieu
Master
Année
Mention
Lieu
Autres
Année
Mention
Lieu
6. RESPONSABLE
Personne à contacter en cas de besoin (à préciser)
Prénom (s)
Nom
Lien de parenté
Adresse
Téléphone portable
Fixe
7. AUTRES
Possedez-vous un ordinateur ?
Activités pratiquées
OUI
NON
Sport
Culture
(Précisez les disciplines dans les cages)
Fait à Thiès le :………………………………………
Signature de l’étudiant
(Obligatoire)

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