UNIVERSITE DE THIES FORMULAIRE DE PRE
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UNIVERSITE DE THIES FORMULAIRE DE PRE
UNIVERSITE DE THIES ANNEE UNIVERSITAIRE DIRECTION DE LA SCOLARITE DE L’ORIENTATION ET DES STATISTIQUES 2016/2017 FORMULAIRE DE PRE-INSCRIPTION ADMINISTRATIVE N° Identification nationale de l’étudiant (INE) …………………………………………………………………………….. N° Identification interne 1. ETAT CIVIL NOM (S) PRENOM (S) Date de Naissance 19….. Lieu de naissance Pays de Naissance Genre Nationalité Numéro de Carte Nationale d’Identité (CNI) (Obligatoire) 2. PERSONNEL EMAIL (obligatoire) Numéro téléphone (1) Numéro téléphone (2) Nombre d’enfants Situation familiale Adresse du domicile 3. INSCRIPTION ANNUELLE Je m’inscris en (cochez la cage correspondante) L1 DUT1 L2 DUT2 L3 M1 Filière UFR/Ecole/Institut Je redouble OUI NON M2 D1 D2 D3 4. EMPLOI Régime Normal Statut de l’étudiant Régime Particulier Emploi exercé (s’il y’a lieu) 5. CURRICULUM Diplôme obtenu Baccalauréat Série Année Mention Lieu DUEL, DUES, DUT, BTS Licence Année Mention Lieu Année Mention Lieu Master Année Mention Lieu Autres Année Mention Lieu 6. RESPONSABLE Personne à contacter en cas de besoin (à préciser) Prénom (s) Nom Lien de parenté Adresse Téléphone portable Fixe 7. AUTRES Possedez-vous un ordinateur ? Activités pratiquées OUI NON Sport Culture (Précisez les disciplines dans les cages) Fait à Thiès le :……………………………………… Signature de l’étudiant (Obligatoire)