autorisation parentale droit d`image

AUTORISATION PARENTALE DROIT D’IMAGE
JE SOUSSIGNE ………………………………………………………………………….Père, Mère, Tuteur (1)
Demeurant ……………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Tel :…………………………………………………………………. Port : …………………………………………………………..
AUTORISE SUR LE SITE INTERNET DU SKI CLUB ANNONAY LA
DIFFUSION DES PHOTOS OU VIDEOS DE MON ENFANT PRISES
DURANT LES ACTIVITES :
NOM …………………………………………………………… Prénom …………………………………………………………..
Né (e) le ……………./……………/…………….. à : ………………………………………
Licencié (e) au club de ………………………………………………………………………
à ……………………………………………..le ……………………………………………
Faire précéder la signature de la mention manuscrite « certifié sincère et exacte »
(1) Rayer la mention inutile