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Plainte Transcription
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☐ Monsieur ☐ Madame ☐ Mademoiselle ☐ Professeur ☐ Docteur Nom ............................................................................................................. Prénom .............................................................................................................. Adresse professionnelle (Ne remplir que si changement) ............................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal ................................................................. Ville ..................................................................................................................................................... Téléphone …………………… Fax …………………… Courriel : ........................................................................................................................................... Adresse personnelle (Ne remplir que si changement )...................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... Code postal …………………… Ville ........................................................................................................................................................................................ Téléphone ……………………… Fax ………….…………… Courriel : ................................................................................................................................... Adresse d’expédition du courrier : (Ne remplir que si changement ) professionnelle ☐ personnelle ☐ ☐ Je souhaite me désinscrire de la SFBC pour le(s) motif(s) suivant(s) : .................................................................................................................. ..................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... Merci de bien vouloir préciser, ci-après, tout autre élément dont vous souhaitez nous faire part (domaine d’activité, spécialité …) : ..................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................................................................................................... ****** TARIF NORMAL ☐ Cotisation seule …………………………………………………………………………………………………............ 65 € ☐ Cotisation + Nouvel abonnement papier & électronique aux ABC 260 € OU ☐ Cotisation + Réabonnement papier & électronique aux ABC (Tarifs des abonnements ABC proposés applicables uniquement avec cotisation SFBC associée) TARIF RETRAITE joindre justificatif ☐ Cotisation seule …………………………………………………………………………………………………............ ☐ Cotisation + Nouvel abonnement papier & électronique aux ABC ☐ Cotisation + Réabonnement papier & OU électronique aux ABC 45 € 160 € (Tarifs des abonnements ABC proposés applicables uniquement avec cotisation SFBC associée) MODE DE PAIEMENT (identification indispensable) : ☐ Chèque ci-joint N° ....................................................... Banque ................................................ Date ................................................... EMETTEUR (pour identification du paiement . .......................................................... .......................................................... ☐ Virement ☐ Carte bleue (site internet www.sfbc.asso.fr) N° ................................................................ Commande N° .......................................... Date ............................................................. Date ....................................................... LIBELLE (pour identification du paiement) .................................................................... .............................................................. .................................................................... ............................................................. .................................................................... ............................................................. SFBC – Secrétariat Technique – Faculté de Pharmacie 4 avenue de l'Observatoire – 75006 – PARIS (France) + 33 (0)1 56 81 85 68 – Courriel : [email protected] – Internet : www.sfbc.asso.fr
