Cardiovascular Surgery

Cardiovascular Surgery
Outcomes of Endovascular Repair of Ruptured Descending
Thoracic Aortic Aneurysms
Frederik H.W. Jonker, MD; Hence J.M. Verhagen, MD, PhD; Peter H. Lin, MD;
Robin H. Heijmen, MD, PhD; Santi Trimarchi, MD; W. Anthony Lee, MD; Frans L. Moll, MD, PhD;
Husam Athamneh, MD; Bart E. Muhs, MD, PhD
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Background—Thoracic endovascular aortic repair offers a less invasive approach for the treatment of ruptured descending
thoracic aortic aneurysms (rDTAA). Due to the low incidence of this life-threatening condition, little is known about
the outcomes of endovascular repair of rDTAA and the factors that affect these outcomes.
Methods and Results—We retrospectively investigated the outcomes of 87 patients who underwent thoracic endovascular aortic
repair for rDTAA at 7 referral centers between 2002 and 2009. The mean age was 69.8⫾12 years and 69.0% of the patients
were men. Hypovolemic shock was present in 21.8% of patients, and 40.2% were hemodynamically unstable. The 30-day
mortality rate was 18.4%, and hypovolemic shock (odds ratio 4.75; 95% confidence interval, 1.37 to 16.5; P⫽0.014) and
hemothorax at admission (odds ratio 6.65; 95% confidence interval, 1.64 to 27.1; P⫽0.008) were associated with increased 30-day
mortality after adjusting for age. Stroke and paraplegia occurred each in 8.0%, and endoleak was diagnosed in 18.4% of patients
within the first 30 days after thoracic endovascular aortic repair. Four additional patients died as a result of procedure-related
complications during a median follow-up of 13 months; the estimated aneurysm-related mortality at 4 years was 25.4%.
Conclusion—Endovascular repair of rDTAA is associated with encouraging results. The endovascular approach was
associated with considerable rates of neurological complications and procedure-related complications such as
endoleak. (Circulation. 2010;121:2718-2723.)
Key Words: aorta 䡲 aneurysm 䡲 surgery 䡲 survival
R
uptured thoracic aortic aneurysm is rare, and the reported annual incidence is only 5 per 100 000.1 Increasing age, female sex, and increasing aortic diameter have been
associated with increased risk of thoracic aortic aneurysm
rupture.1– 4 Ruptured thoracic aortic aneurysm is a lifethreatening condition, and the overall mortality rate is thought
to exceed 90%.1 The traditional treatment of ruptured descending thoracic aortic aneurysms (rDTAA), which account
for ⬇30% of all ruptured thoracic aortic aneurysms,1 has been
open surgical resection of the aneurysm and replacement with
an interposition graft. More recently, thoracic endovascular
aortic repair (TEVAR) has offered a less invasive alternative
for the treatment of rDTAA.5 Although endovascular management has been shown to improve the survival of patients with
ruptured abdominal aortic aneurysm,6,7 which is more common
than rDTAA,1,8 the outcomes of endovascular repair of rDTAA
remain unclear. The current literature is limited to small series of
rDTAA managed with endovascular repair, and these studies
often combined the results of rDTAA, traumatic aortic injuries,
penetrating aortic ulcers, and acute type B aortic dissections,9 –15
although these are completely different pathologies.
Editorial see p 2705
Clinical Perspective on p 2723
In the present study, we evaluated the in-hospital and
follow-up results of patients with rDTAA managed with endovascular repair at 7 referral centers in the United States and
Europe. The influence of patient and procedural characteristics
on outcomes after endovascular repair were investigated.
Methods
Study Population
We identified all patients who were treated with endovascular repair
for ruptured aneurysms of the descending thoracic aorta at 7 referral
centers in the United States and Europe between January 2002 and
July 2009. The following institutions participated in this project:
Yale New Haven Hospital (New Haven, Conn), Baylor College of
Medicine (Houston, Tex), University of Florida (Gainesville, Fla),
Policlinico San Donato Istituto di Ricovero e Cura a Carattere
Scientifico (San Donato Milanese, Italy), St. Antonius Hospital
(Nieuwegein, the Netherlands), Erasmus University Medical Center
(Rotterdam, the Netherlands), and the University Medical Center
Continuing medical education (CME) credit is available for this article. Go to http://cme.ahajournals.org to take the quiz.
Received September 15, 2009; accepted April 19, 2010.
From the Section of Vascular Surgery, Cardiothoracic Surgery and Interventional Radiology, Yale University School of Medicine, New Haven, and VA
Connecticut Healthcare System, West Haven, Conn (F.H.W.J., B.E.M.); Erasmus University Medical Center (H.J.M.V.), Rotterdam; St. Antonius Hospital
(R.H.H.), Nieuwegein; University Medical Center Utrecht (F.L.M.), Utrecht, the Netherlands; Baylor College of Medicine (P.H.L., H.A.), Houston, Tex;
Policlinico San Donato IRCCS, Cardiovascular Center “E. Malan,” University of Milano (S.T.), Milan, Italy; and University of Florida College of Medicine
(A.L.), Gainesville, Fla.
Correspondence to Dr Bart E. Muhs, Co-Director, Endovascular Program, Assistant Professor of Surgery and Radiology, Yale University School of
Medicine, 330 Cedar St, BB-204, New Haven, CT 06510. E-mail [email protected]
© 2010 American Heart Association, Inc.
Circulation is available at http://circ.ahajournals.org
DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.908871
2718
Jonker et al
Ruptured Descending Thoracic Aortic Aneurysms
Utrecht (Utrecht, the Netherlands). The study was approved by the
institutional review committee at all participating institutions.
All participating institutions have established a protocol for admitted
patients with ruptured descending thoracic aortic aneurysm in which
endovascular repair is the preferred treatment. Contraindications for
TEVAR include no proximal or distal aortic neck or an aortic diameter
that is too wide for commercially available thoracic endografts. Tortuous, calcified, or small iliac arteries do not typically preclude for
TEVAR because an iliac conduit can be used for vascular access in
these patients. If a patient with rDTAA is unsuitable for an endovascular
approach, open surgery is offered, or treatment is refused.
For the present study, ruptured aneurysm was defined as any
disruption of the aneurysmal aortic wall with an extravascular collection
of blood and/or mediastinal hematoma, hemothorax, or esophageal
penetration as documented by preoperative computed tomography
angiography (CTA) or transesophageal echocardiography. Contained
rupture was defined as descending thoracic aortic aneurysm with only a
contained mediastinal hematoma. Ruptured dissected aneurysms were
included only if the aneurysm diameter was larger than 50 mm. Patients
who were treated with aortic arch replacement besides endovascular
repair (eg, elephant trunk technique) were excluded.
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Surgical Technique
All endovascular procedures were performed in the operating room
under general anesthesia by vascular and/or cardiothoracic surgeons.
Preoperative imaging usually consisted of CTA of the chest and abdomen.
Intravascular ultrasound and intraoperative transesophageal echocardiography were occasionally used to augment the other imaging modalities.
The endograft diameter was oversized compared with the native
aortic landing zone diameter by 10% to 20% as recommended by the
manufacturer. The endograft was advanced into the desired position
and carefully deployed after verification of the correct position using
contrast angiography. Proximal and distal landing zones of 20 mm of
normal aorta were required to minimize risks on endoleak or
endograft migration; coverage of the subclavian and/or celiac artery
was required in some cases to ensure an adequate landing zone. Final
endograft position and endoleaks were assessed using contrast
angiography. All patients were observed at the intensive care unit for
at least 24 hours postoperatively. Routine CTA of the chest and
abdomen was obtained in all patients before discharge.
Statistical Analysis
Data are shown as frequencies and percentages, and mean⫾SD, or
median and interquartile range. Predictors of 30-day mortality were
explored using logistic regression analysis. Multivariable regression
analysis was not performed because the study population and the
expected number of events were thought to be too small for this
analysis. Instead, we adjusted for age in our bivariate regression analysis
of predictors of 30-day mortality, because increasing age is an important
risk factor for mortality. To correct for multiple comparisons, statistical
significance was defined as a P value ⬍0.02. Time of freedom from
aneurysm-related death and/or thoracic aortic reintervention was demonstrated using Kaplan–Meier survival curves. Aneurysm-related death
was defined as death within 30 days or death after 30 days due to
complications related to the aneurysm and/or endovascular procedure.
Statistical analysis was performed using SPSS 15.0 software.
Results
Patient and Operating Characteristics
Eighty-seven patients underwent TEVAR for rDTAA; the
mean age was 69.8⫾12 years, and 69.0% of patients were
men. The mean aneurysm diameter was 54.3⫾20 mm.
Hypovolemic shock was present in 21.8% of patients, and
40.2% were hemodynamically unstable (Table 1). A contained rupture was diagnosed in 36.8%, and hemothorax was
present in 41.4% of patients (Table 1).
Endovascular repair was performed within 24 hours in
85.1% (Table 2). All patients who were treated after 24 hours
had a contained rupture and were hemodynamically stable.
Table 1.
2719
Demographics, Patient History, and Presentation
Demographics
Age, y
Male sex
Patient history
Hypertension
Diabetes mellitus
Hyperlipidemia
CAD
CABG
COPD
CRI
Prior abdominal aortic intervention
Prior thoracic aortic intervention
Presentation
Aneurysm diameter, mm
Thoracic pain
Dyspnea
Hemoptysis/hematemesis
Hemodynamic instability
Hypovolemic shock
Hemothorax
Contained rupture
Associated dissection
Associated fistula*
N or Mean
% or ⫾SD
69.8
60
⫾12
69.0
45
9
22
37
14
22
12
11
9
54.3
68
21
12
35
19
36
32
10
10
51.7
10.3
25.3
42.5
16.1
25.3
13.8
12.6
10.3
⫾20
78.1
24.1
13.8
40.2
21.8
41.4
36.8
11.5
11.5
CAD indicates coronary artery disease; CABG, coronary artery bypass grafting;
COPD, chronic obstructive pulmonary disease; and CRI, chronic renal insufficiency.
*These patients were admitted with rDTAA and an aortoesophageal or
aortobronchial fistula.
These patients were monitored closely at the intensive care
unit while the endovascular procedure was planned. The
common femoral artery was used for vascular access in
89.7%. Femoral access was not possible in 10.3% because of
severe occlusive disease of the iliac arteries, and an iliac
conduit (n⫽8) or the distal abdominal aorta (n⫽1) was used
for vascular access in these patients. The mean graft diameter
was 37.5⫾3.7 mm, and the total graft length was
115.6⫾114 mm. Coverage of the left subclavian artery was
required for an adequate landing zone in 37.9%, and overstenting of the celiac artery was performed in 5.7% (Table 2).
Early Outcomes
The ruptured aneurysm was successfully excluded during
TEVAR in 95.4%. The 30-day mortality rate was 18.4%
(n⫽16), the median time interval between TEVAR and 30-day
death was 11 days (interquartile range, 14; limits 1 to 29 days).
Multi-organ failure and cardiac complications were together
responsible for 50.0% (n⫽8) of the deaths within the first month.
The most common postoperative morbidities were respiratory
complications, which occurred in 18.4% (n⫽16) of patients
(Table 3). Periprocedural stroke occurred in 8.0% (n⫽7), including 4 patients (4.6%) who died of stroke. The incidence of
postoperative paraplegia was 8.0% (n⫽7). One of these patients
had received cerebrospinal fluid drainage during TEVAR. After
diagnosis of paraplegia, cerebrospinal fluid drainage was started
immediately in all patients for a median duration of 3 days (95%
CI, 1 to 4 days). Two patients (2.3%) suffered from permanent
2720
Circulation
June 29, 2010
Table 2.
Operating Characteristics
N
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TEVAR within 24 hours
Vascular access
CFA
CIA
Abdominal aorta
Graft brand
Gore TAG
Medtronic Talent
Medtronic Valiant
Different
Mean graft diameter, mm
Total graft length, mm
No. of stents
Coverage LSA
Coverage CA
CSF drainage during TEVAR
Additional surgery
Thorax drainage
Esophagectomy
74
78
8
1
37
18
17
15
37.5
150.6
2.4
33
5
17
21
3
%
85.1
89.7
9.2
1.2
42.5
20.7
19.5
17.2
⫾3.7
⫾114
⫾1.1
37.9
5.7
19.5
24.1
3.4
CFA indicates common femoral artery; CIA, common iliac artery; LSA, left
subclavian artery; CA, celiac artery; and CSF, cerebrospinal fluid.
paraplegia, whereas 5 patients (5.7%) had transient paraplegia
that resolved during follow-up.
Endoleak was diagnosed on the completion angiogram
and/or computed tomography in 18.4% (n⫽16) within the
first 30 days after TEVAR and consisted of type 1 in 10
patients, type 2 in 5 patients, and type 3 once. Type 1
endoleak was detected in 2 additional patients after 30 days.
Predictors of 30-Day Mortality
After adjusting for age, which was a risk factor for 30-day
mortality (odds ratio [OR] 1.11; P⫽0.024), the following variables were significant predictors of 30-day mortality (P⬍0.02):
hypovolemic shock (OR 4.75; 95% CI, 1.37 to 16.5; P⫽0.014)
and hemothorax at admission (OR 6.65; 95% CI, 1.64 to 27.1;
P⫽0.008) (Table 4). There was a trend toward higher 30-day
mortality among hemodynamically instable patients (OR 3.99;
95% CI, 1.07 to 14.9; P⫽0.039) and patients who had undergone a prior aortic intervention (OR 3.32; 95% CI, 0.92 to 11.99;
Table 3.
Thirty-Day Outcomes
Successful deployment
30-day mortality
Paraplegia
Stroke
Cardiac complications
Pulmonary complications
ARF
Bleeding
Endoleak
N
%
83
16
7
7
5
16
8
10
16
95.4
18.4
8.0
8.0
5.7
18.4
9.2
11.5
18.4
ARF indicates acute renal failure. One of these patients had mild renal
insufficiency before TEVAR (creatinine 1.4), but his renal function deteriorated
(creatinine ⬎2.0) after the endovascular procedure. Paraplegia was permanent
in 2 patients and transient in 5 patients.
Table 4. Logistic Regression Analysis of Predictors for 30-Day
Mortality, Adjusted for Age
Variable
Female sex
Hypertension
Diabetes mellitus
Hyperlipidemia
CAD
COPD
CRI
Prior aortic intervention
Aneurysm diameter
Hemodynamic instability
Hypovolemic shock
Hemothorax
Contained rupture
Associated dissection
Associated fistula
Coverage LSA
CSF drainage during TEVAR
Year of procedure
OR
95% CI
P Value
1.09
0.38
3.48
0.46
1.68
1.42
2.27
3.32
1.01
3.99
4.75
6.65
0.66
2.77
1.20
0.77
0.96
0.74
0.32–3.76
0.11–1.32
0.68–17.8
0.10–2.12
0.46–6.13
0.38–5.26
0.53–9.67
0.92–11.99
0.98–1.04
1.07–14.9
1.37–16.5
1.64–27.1
0.18–2.44
0.56–13.6
0.21–6.80
0.21–2.84
0.23–4.12
0.54–1.01
0.89
0.13
0.13
0.32
0.43
0.60
0.27
0.067
0.46
0.039
0.014
0.008
0.53
0.21
0.83
0.70
0.96
0.059
The logistic regression results were adjusted for age, which was a significant
risk factor for 30-day mortality (OR 1.11, P⫽0.024). CAD indicates coronary
artery diseasel COPD, chronic obstructive pulmonary disease; CRI, chronic
renal insufficiency; LSA, left subclavian artery; and CSF, cerebrospinal fluid.
P⫽0.067), whereas more recent endovascular procedures tended
to be associated with reduced 30-day mortality (OR 0.74; 95%
CI, 0.54 to 1.01; P⫽0.059).
Follow-Up Outcomes
The median follow-up of patients who were alive at 30 days
was 13 months (interquartile range 33; 95% CI, 1 to 72
months). Four additional patients died after the first month
due to complications related to the ruptured aneurysm and/or
endovascular procedure. The first patient died after 46 days as
a result of heart failure and a poor general condition that she
had developed after TEVAR. The second patient died of
sepsis as a result of a persistent aortoesophageal fistula at 3
months after TEVAR for rDTAA with aortoesophageal fistula. The last 2 patients were readmitted with an infected
endograft and died of sepsis at 4.5 and 6 months after the
initial endovascular procedure. CTA imaging demonstrated
that the infection was due to a new aortoesophageal fistula in
the latter patient; the cause of sepsis was unclear in the other
case. The estimated aneurysm-related mortality rate at 4 years
was 25.4% (Figure 1). For patients admitted with and without
hemothorax, the aneurysm-related mortality at 3 years was
43.9% and 12.2%, respectively (P⫽0.001, Figure 2). Twelve
patients died during follow-up of causes unrelated to the
ruptured aneurysm and/or endovascular procedure, including
myocardial infarction (n⫽5), stroke (n⫽2), sepsis after resection of a sarcoma (n⫽1), and unknown (n⫽4).
Thoracic aortic reinterventions were required in 11 patients. Median time interval between initial TEVAR and the
reintervention was 17 days (interquartile range 148 days;
95% CI, 1 day to 4 years). Aortic reintervention was indicated
because of type 1 endoleak in 8 patients, an aortoesophageal
fistula in 1 patient, and aneurysmal dilatation of the thoracic
Jonker et al
Ruptured Descending Thoracic Aortic Aneurysms
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Figure 1. Aneurysm-related survival after endovascular repair of
rDTAA. Four additional patients died after the first month due to
complications related to the ruptured aneurysm and/or endovascular procedure. The estimated aneurysm-related mortality at 4
years was 25.4%. The number of patients lost to follow-up (FU)
includes all patients who died after 30 days due to unrelated
causes, those who underwent TEVAR recently and have a FU
⬍48 months, and those who were lost to follow-up.
aorta without detectable endoleak in 2 patients. The reintervention consisted of deployment of an additional thoracic
endograft in 9 patients, coiling in 1 patient, and open
resection of a type III thoracoabdominal aortic aneurysm
once. Freedom from aneurysm-related death and aortic reintervention at 4 years was 54.9% (Figure 3).
Discussion
Thoracic endovascular aortic repair has changed the management of elective and emergency thoracic aortic intervention.
TEVAR has shown to improve the operative mortality rates of
intact descending thoracic aortic aneurysm,16 complicated type
B aortic dissections,17 and traumatic thoracic aortic injuries.18,19
For rDTAA, which is less common than these pathologies,
Figure 2. Aneurysm-related survival for patients admitted with
and without hemothorax. The aneurysm-related mortality for
patients admitted with and without hemothorax at 3 years was
43.9% and 12.2%, respectively (log-rank test P⫽0.001).
2721
Figure 3. Freedom from aneurysm-related death or thoracic
aortic reintervention. Freedom from aneurysm-related death and
aortic reintervention at 4 years was 54.9%. Thoracic aortic reintervention include all reinterventions that were required for complications related to the aneurysm and/or initial endovascular
procedure such as endoleak, aneurysmal dilatation, and development of aortic fistulas.
endovascular management has become the treatment of choice at
many institutions, although evidence supporting the superiority
of TEVAR is lacking. We evaluated the outcomes of endovascular repair of rDTAA in a multicenter analysis and attempted to
investigate factors that affect these results.
The vast majority of patients who suffer from rDTAA will
die before they reach the hospital.1 Although the patients who
make it to the emergency department are thought to have a
much better prognosis, a large part of this group will not
survive the hospitalization as well. Traditional surgical repair
of rDTAA is still associated with high mortality rates, despite
improved treatment strategies and perioperative care. Specialized centers have reported mortality rates between 25% and
30% after open repair of rDTAA,20 –23 but this number may be
even underestimated, and many institutions will not operate
on these patients. In a population-based analysis, Schermerhorn and colleagues24 found an in-hospital mortality rate of
45% after open repair of rDTAA.
Endovascular repair allows quick exclusion of rDTAA
without cardiovascular bypass, aortic clamping, or thoracotomy. In this evaluation, the 30-day mortality after TEVAR
was 18.4%, and endovascular repair therefore appears to
lower the 30-day mortality rate considerably compared with
results of conventional open surgical repair in the literature.
Studies describing outcomes of endovascular repair of rDTAA are
scarce; available series have reported early mortality rates
between 10% and 21% after TEVAR for different acute
thoracic aortic pathologies.9 –15 A recent comparative study of
Patel and colleagues9 showed a 30-day mortality of 11.4%
after TEVAR compared with 26.5% after open repair of
ruptured thoracic aortic dissections and aneurysms. These
results suggest a paradigm shift, with TEVAR emerging as
the therapy of choice for rDTAA.
Logistic regression analysis showed several risk factors for
30-day mortality after adjusting for age. Hypovolemic shock
typically results in poor outcomes, and patients with such
2722
Circulation
June 29, 2010
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admission characteristics had an increased 30-day mortality
in our evaluation as well. Hemothorax at presentation was a
strong predictor of mortality as well, which was more
surprising. Hemothorax is a marker for excessive blood loss,
and blood in the pleural space may result in respiratory
insufficiency and infection in this already critically ill subset
of patients. Prompt drainage of the hemothorax, close monitoring of the vital functions, and respiratory support if
needed are therefore crucial in these patients.
Endovascular repair of rDTAA was associated with considerable rates of stroke and permanent or temporary paraplegia,
which occurred each in 8% of patients. For endovascular repair
of intact descending thoracic aortic aneurysms, incidence rates
of paraplegia and stroke usually range between 1.3% to 6.6%
and 2.5% to 5%, respectively.25–29 Risks of neurological complications may be increased after endovascular repair of rDTAA,
because the emergency setting often does not allow optimal
spinal cord protection, and the hypovolemic state of patients may
contribute to insufficient cerebral and spinal cord perfusion.
However, only 2.3% of patients suffered from permanent paraplegia, and the incidence of paraplegia and stroke after conventional
surgical treatment of rDTAA may be as high as 12.5% and 25%,
which further supports the endovascular approach of rDTAA.20,21
A reason for concern about the endovascular management of
rDTAA is the occurrence of endograft-related complications
during follow-up. Four patients died after 30 days of complications related to the endovascular procedure, including 3 patients
who died of sepsis due to an infected endograft and/or development of aortoesophageal fistula. Aortoesophageal fistulas are
associated with high mortality rates, and definitive esophageal
repair is required after endovascular management of an aortoesophageal fistula to prevent recurrent infections.30,31 However, 2
of 3 patients who died of an infected endograft with sepsis did
not have an aortoesophageal fistula at the initial admission. Risk
of infective complications may be increased after emergency
TEVAR, because urgent situations may not allow optimal sterility
and planning of the procedure. Continued surveillance using CTA
and a high suspicion for these infective complications is therefore
required after endovascular repair of acute thoracic aortic disease.
Another important observation in this evaluation was the high
rate of endoleak, which was detected in 18.4% of patients within
the first month. The majority of the endoleaks consisted of type
1 endoleak, which is generally associated with adverse outcomes.32–35 Although some endoleaks resolved spontaneously,
aortic reintervention was required in 8 patients with endoleak,
and the estimated freedom from aneurysm-related death or
intervention was only 54.9% at 4 years. Further improvement of
endovascular techniques and endograft design is required to
reduce the occurrence of endoleak and the need for reintervention after TEVAR for rDTAA.12,36
Limitations
The multicenter design of this study allowed us to investigate the
largest available series of patients treated with endovascular
repair of rDTAA, a rare but highly lethal disease. However,
several considerations are important when interpreting the results of the present study. First, the sample size of 87 patients
may be relatively small for investigating risk factors of 30-day
mortality after endovascular repair of rDTAA. Therefore, we
have not performed multivariable regression analysis, but we did
adjust for age in the bivariate regression analysis of 30-day
mortality. Though these analyses showed several significant
predictors, unknown confounders may have affected the results.
In addition, data were collected retrospectively and subject to
incomplete or missing reporting of events. Furthermore, the 7
centers that participated were tertiary referral sites that have
significant expertise and experience in the endovascular management of patients with thoracic aortic pathologies, thus limiting the applicability to centers that lack such capability.
Conclusions
Endovascular repair of rDTAA is associated with encouraging results, and a preferential endovascular approach for the
management of this emergency seems appropriate. However,
endovascular repair of rDTAA was still associated with
considerable rates of neurological complications and
procedure-related complications such as endoleak. Continued
surveillance after successful endovascular management is
required, and further improvements of current endovascular
devices are needed to reduce the endograft-related complications and deaths during follow-up.
Acknowledgments
We would like to thank Michelle Streukens for the data collection.
Source of Funding
Supported by an American Geriatrics Society Jahnigen Career Development Grant.
Disclosures
Dr Verhagen is consultant for Medtronic Vascular (Santa Rosa,
Calif), W.L. Gore (Gore Medical, Flagstaff, Ariz), and LeMaitre
Vascular (Burlington, Mass); Dr Heijmen is consultant for
Medtronic Vascular (Santa Rosa, Calif).
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CLINICAL PERSPECTIVE
Thoracic endovascular aortic repair has recently offered a less invasive approach, compared with traditional open surgical
repair, for the management of ruptured descending thoracic aortic aneurysms. Due to the low incidence, the exact outcome
of endovascular management of this emergency is not well known. In the present multicenter study, we found that
endovascular repair of ruptured descending thoracic aortic aneurysms was associated with encouraging results, which
appeared to be superior to the historic results of open repair. An increased mortality was observed after endovascular
management of patients with hypovolemic shock and/or hemothorax at presentation. During follow-up, the incidence of
endograft-related complications such as endoleak was considerable, and several patients died as a result of an infected
endograft. The findings of the current study suggest that a preferential endovascular approach for the management of
ruptured descending thoracic aortic aneurysms may be appropriate; however, it emphasizes the need for continued
surveillance during follow-up and perhaps improvement of current endovascular devices.
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Outcomes of Endovascular Repair of Ruptured Descending Thoracic Aortic Aneurysms
Frederik H.W. Jonker, Hence J.M. Verhagen, Peter H. Lin, Robin H. Heijmen, Santi Trimarchi,
W. Anthony Lee, Frans L. Moll, Husam Athamneh and Bart E. Muhs
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Circulation. 2010;121:2718-2723; originally published online June 14, 2010;
doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.109.908871
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Chirurgie cardiovasculaire
Pronostic de la réparation endovasculaire des ruptures
d’anévrismes de l’aorte thoracique descendante
Frederik H.W. Jonker, MD ; Hence J.M. Verhagen, MD, PhD ; Peter H. Lin, MD ; Robin H. Heijmen, MD,
PhD ; Santi Trimarchi, MD ; W. Anthony Lee, MD ; Frans L. Moll, MD, PhD ;
Husam Athamneh, MD ; Bart E. Muhs, MD, PhD
Contexte—La réparation endovasculaire constitue une approche moins invasive du traitement des ruptures d’anévrismes
de l’aorte thoracique descendante (RAATD). En raison de la faible incidence de ces événements potentiellement fatals,
peu de données sont toutefois disponibles sur le pronostic d’une telle réparation endoluminale des RAATD et sur les
facteurs qui l’influencent.
Méthodes et résultats—Nous avons mené une étude rétrospective sur le devenir clinique de 87 patients qui avaient fait l’objet
d’une réparation endovasculaire de RAATD dans sept centres spécialisés entre 2002 et 2009. L’âge moyen des patients
était de 69,8 ± 12 ans et 69,0 % d’entre eux étaient des hommes. Parmi ces patients, 21,8 % présentaient un choc
hypovolémique et 40,2 % étaient instables sur le plan hémodynamique. Le taux de mortalité à 30 jours a été de 18,4 % et,
après ajustement pour l’âge, il s’est révélé majoré par l’existence, à l’admission, d’un choc hypovolémique (odds ratio :
4,75 ; intervalle de confiance [IC] à 95 % : 1,37 à 16,5 ; p = 0,014) ou d’un hémothorax (odds ratio : 6,65 ; IC à 95 % : 1,64
à 27,1 ; p = 0,008). Des événements à type d’accident vasculaire cérébral ou de paraplégie sont survenus avec une
incidence de 8,0 % chacun et des endofuites ont été diagnostiquées chez 18,4 % des patients au cours des 30 premiers
jours ayant suivi la réparation endovasculaire de l’aorte thoracique. Quatre patients supplémentaires sont décédés de
complications liées à l’intervention au cours d’une période médiane de 13 mois ; la mortalité à 4 ans imputable aux
anévrismes a été estimée à 25,4 %.
Conclusion—La réparation endovasculaire des RAATD se solde par des résultats encourageants. L’approche endoluminale
a toutefois donné lieu à des taux très élevés de complications neurologiques et d’incidents liés à l’intervention tels que les
endofuites. (Traduit de l’anglais. Outcomes of Endovascular Repair of Ruptured Descending Thoracic Aortic Aneurysms.
Circulation. 2010;121:2718–2723.)
Mots clés : aorte 䊏 anévrisme 䊏 chirurgie 䊏 survie
a rupture d’anévrisme de l’aorte thoracique est un
événement rare, son incidence annuelle étant estimée à
seulement 5 cas pour 100 000 individus.1 Le vieillissement, le
sexe féminin et l’augmentation de diamètre de l’aorte sont
considérés comme des facteurs tendant à accroître le risque
de survenue d’un tel accident.1–4 La rupture d’un anévrisme
de l’aorte thoracique est une complication qui met en jeu le
pronostic vital, le taux de mortalité global étant estimé
supérieur à 90 %.1 Les ruptures d’anévrismes de l’aorte
thoracique descendante (RAATD), qui représentent près de
30 % de l’ensemble des ruptures d’anévrisme intéressant
l’aorte thoracique,1 sont habituellement traitées à thorax
ouvert par résection chirurgicale de l’anévrisme et
restauration de la continuité par un greffon d’interposition.
Depuis une époque récente, les RAATD peuvent être prises
en charge par une technique moins invasive, à savoir la
réparation endovasculaire de l’aorte thoracique (REVAT).5
S’il est établi que cette approche endoluminale améliore
la survie chez les patients ainsi traités pour une rupture
d’anévrisme de l’aorte abdominale,6,7 dont la survenue est plus
fréquente que celle de la RAATD,1,8 le pronostic de cette
modalité de prise en charge dans cette dernière éventualité est,
en revanche, moins bien connu. La littérature aujourd’hui
disponible se limite à de petites séries de RAATD traitées
par voie endovasculaire, dans lesquelles les résultats de
ces réparations ont souvent été regroupés avec ceux de
L
Reçu le 15 septembre 2009 ; accepté le 19 avril 2010.
Service de Chirurgie Vasculaire, de Chirurgie Cardiothoracique et de Radiologie Interventionnelle, Faculté de Médecine de l’Université de Yale, New
Haven, Etats-Unis, et Centre de Soins de l’Administration des Anciens Combattants du Connecticut, West Haven, Connecticut, Etats-Unis (F.H.W.J.,
B.E.M.) ; Centre Médical de l’Université Erasme (H.J.M.V.), Rotterdam, Pays-Bas ; Hôpital St Antoine (R.H.H.), Nieuwegein, Pays-Bas ; Centre Médical de
l’Université d’Utrecht (F.L.M.), Utrecht, Pays-Bas ; Baylor College of Medicine (P.H.L., H.A.), Houston, Texas, Etats-Unis ; Policlinico San Donato
IRCCS, Centre Cardiovasculaire « E. Malan, » Université de Milan (S.T.), Milan, Italie ; et Faculté de Médecine de l’Université de Floride (A.L.),
Gainesville, Floride, Etats-Unis.
Correspondance : Dr Bart E. Muhs, Co-Director, Endovascular Program, Assistant Professor of Surgery and Radiology, Yale University School of
Medicine, 330 Cedar St, BB-204, New Haven, CT 06510, Etats-Unis. E-mail : [email protected]
© 2011 Lippincott, Williams & Wilkins
Circulation est disponible sur http://circ.ahajournals.org
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100
Circulation
Mars 2011
réfections aortiques endoluminales ayant porté sur des lésions
traumatiques, des ulcères pénétrants ou des dissections aiguës
de type B,9–15 bien qu’il s’agisse de pathologies totalement
différentes.
Dans la présente étude, nous avons évalué l’évolution
intrahospitalière et ultérieure de patients ayant fait l’objet
d’une réparation endovasculaire de RAATD dans sept
centres spécialisés situés aux Etats-Unis et en Europe. Nous
avons également analysé l’influence qu’avaient exercée les
caractéristiques des patients et les modalités opératoires sur le
pronostic après réalisation de la réparation endovasculaire.
souhaitée puis déployée avec précaution après avoir vérifié qu’elle
était correctement positionnée par l’angiographie de contraste. La
longueur des zones d’amarrage proximale et distale était fixée à 20 mm
d’aorte saine afin de limiter au maximum les risques d’endofuite
ou de migration de la prothèse ; une couverture de l’artère sousclavière et/ou de l’artère cœliaque a dû être pratiquée dans certains cas
pour disposer d’une zone d’amarrage suffisante. La position finale de
l’endoprothèse et l’absence d’endofuite ont été contrôlées par angiographie de contraste. Tous les patients ont été placés sous surveillance
en unité de soins intensifs pendant un minimum de 24 heures après
l’intervention. Une ATD thoraco-abdominale a été systématiquement
réalisée chez tous les patients préalablement à leur sortie d’hôpital.
Analyse statistique
Méthodes
Population de l’étude
Nous avons recensé tous les patients qui avaient été pris en charge par
réparation endovasculaire pour une rupture d’anévrisme de l’aorte
thoracique descendante dans sept centres spécialisés des Etats-Unis
et d’Europe entre janvier 2002 et juillet 2009. Les établissements
participants étaient ceux mentionnés ci-après : l’Hôpital Yale de New
Haven (New Haven, Connecticut, Etats-Unis), le Baylor College of
Medicine (Houston, Texas, Etats-Unis), l’Université de Floride
(Gainesville, Floride, Etats-Unis), le Policlinico San Donato Istituto
di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico (San Donato Milanese,
Italie), l’hôpital St Antoine (Nieuwegein, Pays-Bas), le centre médical
de l’Université Erasme (Rotterdam, Pays-Bas) et le centre médical
universitaire d’Utrecht (Utrecht, Pays-Bas). L’étude a été approuvée
par les comités d’éthique de chacun des centres participants.
Ces différents établissements ont élaboré un protocole de prise en
charge des patients admis pour une rupture d’anévrisme de l’aorte
thoracique descendante qui privilégiait la réparation par voie
endoluminale. Les contre-indications de la REVAT sont représentées
par l’absence de collet aortique proximal ou distal et par un diamètre
aortique trop grand pour permettre l’utilisation des endoprothèses
thoraciques disponibles sur le marché. Des artères iliaques tortueuses,
calcifiées ou de faible calibre ne sont normalement pas un obstacle
à la réalisation d’une REVAT, car, chez de tels patients, l’abord
vasculaire peut être pratiqué en utilisant un conduit iliaque.
Lorsqu’un patient présentant une RAATD ne pouvait être opéré
par voie endovasculaire, une intervention à thorax ouvert lui était
proposée ou bien le traitement lui était refusé.
Pour les besoins de l’étude, a été considérée comme une rupture
d’anévrisme aortique toute effraction du sac anévrismal avec présence
d’une collection sanguine extravasculaire et/ou d’un hématome
médiastinal, d’un hémothorax ou d’une compression de l’œsophage
décelée par l’angiographie tomodensitométrique (ATD) ou l’échocardiographie transœsophagienne préopératoire. La rupture contenue
a été définie comme correspondant à un anévrisme de l’aorte
thoracique descendante uniquement associé à un hématome
médiastinal circonscrit. Les dissections anévrismales rompues ont
été uniquement prises en compte si le diamètre de l’anévrisme excédait
50 mm. Nous avons exclu de l’étude les patients chez lesquels un
remplacement de la crosse aortique avait été pratiqué conjointement à
la réparation endovasculaire (par exemple, selon la technique dite « de
la trompe d’éléphant »).
Technique opératoire
Les interventions endovasculaires ont toutes été pratiquées en salle
d’opération sous anesthésie générale par des chirurgiens vasculaires
et/ou cardiothoraciques. Le bilan radiologique préopératoire
a généralement reposé sur la réalisation d’une ATD thoracoabdominale. Il a occasionnellement été fait appel à l’écho-Doppler
intravasculaire et à l’échocardiographie transœsophagienne
peropératoire pour compléter les autres techniques d’imagerie.
Comme préconisé par le fabricant, le diamètre de l’endoprothèse
était de 10 à 20 % supérieur à celui du segment aortique natif prévu
comme zone d’amarrage. L’endoprothèse a été placée dans la position
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Les données sont exprimées en fréquences et en pourcentages assortis
des valeurs moyennes ± ET ou des médianes et des fourchettes
interquartiles. Les facteurs prédictifs du risque de décès à 30 jours ont
été explorés en procédant à une analyse par régression logistique.
Nous n’avons pas effectué d’analyse par régression multivariée, car
nous avons jugé que la population de l’étude et le nombre attendu
d’événements étaient trop faibles pour permettre une telle analyse.
Dans notre analyse par régression bivariée des facteurs prédictifs de
décès à 30 jours, nous avons, en revanche, pratiqué un ajustement en
fonction de l’âge pour tenir compte de l’important facteur de risque
de mortalité que constitue le vieillissement. Afin de corriger les
résultats en fonction des comparaisons multiples, la significativité
statistique a été fixée à une valeur de p inférieure à 0,02. Pour analyser
la période sans événement à type de décès imputable à l’anévrisme
et/ou de réintervention sur l’aorte thoracique, nous avons employé la
méthode des courbes de survie de Kaplan-Meier. Ont été considérés
comme imputables à l’anévrisme les décès survenus dans les 30 jours
et ceux qui s’étaient produits au-delà de ce délai mais résultaient
d’une complication liée à l’anévrisme et/ou à la réparation endovasculaire. L’analyse statistique a été réalisée au moyen d’un logiciel
SPSS version 15.0.
Résultats
Caractéristiques des patients et données opératoires
Quatre-vingt-sept patients ont fait l’objet d’une REVAT pour
RAATD ; l’âge moyen de ces sujets était de 69,8 ± 12 ans et
69,0 % d’entre eux étaient des hommes. Le diamètre moyen
des anévrismes était de 54,3 ± 20 mm. Parmi les patients,
21,8 % présentaient un choc hypovolémique et 40,2 % étaient
instables sur le plan hémodynamique (Tableau 1). La rupture
d’anévrisme était contenue chez 36,8 % des patients et 41,4 %
d’entre eux présentaient un hémothorax (Tableau 1).
La réparation endoluminale a été pratiquée sous 24 heures
chez 85,1 % des patients (Tableau 2). Ceux des patients qui
ont été pris en charge après 24 heures présentaient tous une
rupture contenue et un statut hémodynamique stable. Ces
patients ont été placés sous surveillance étroite en unité
de soins intensifs jusqu’à la réalisation de l’intervention
endovasculaire. L’abord vasculaire s’est fait à partir de l’artère
fémorale primitive dans 89,7 % des cas. Chez 10,3 % des
patients, cette voie d’accès n’a pu être utilisée en raison de
sténoses sévères des artères iliaques et l’abord vasculaire a été
réalisé à partir d’un conduit iliaque (n = 8) ou de la portion
distale de l’aorte abdominale (n = 1). Le diamètre moyen des
endoprothèses a été de 37,5 ± 3,7 mm et leur longueur totale
de 115,6 ± 114 mm. Chez 37,9 % des patients, il a été
nécessaire de déborder sur l’artère sous-clavière gauche
pour garantir une zone d’amarrage suffisante, une couverture
similaire de l’artère cœliaque ayant dû être pratiquée dans
5,7 % des cas (Tableau 2).
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Jonker et al
Ruptures d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante
Tableau 1. Données démographiques, antécédents et
caractéristiques cliniques des patients
Tableau 2.
Données opératoires
Tableau 3.
Evolution clinique à trente jours
101
Evénements précoces
La REVAT a permis l’exclusion fructueuse de l’anévrisme
rompu chez 95,4 % des patients. Le taux de mortalité à 30
jours a été de 18,4 % (n = 16), le délai médian écoulé entre
l’intervention et le décès ayant été de 11 jours (fourchette
interquartile : 14 jours ; bornes : 1 à 29 jours). A elles deux, les
défaillances polyviscérales et les complications cardiaques ont
été à l’origine de 50,0 % des décès (n = 8) qui se sont produits
au cours du premier mois.
Les complications postopératoires les plus fréquentes ont
été des troubles respiratoires, survenus chez 18,4 % (n = 16)
des patients (Tableau 3). Des accidents vasculaires cérébraux
périopératoires ont été recensés chez 8,0 % des patients (n = 7)
et ont entraîné le décès dans 4 cas (4,6 %). L’incidence des
paraplégies postopératoires a été de 8,0 % (n = 7). L’un de ces
patients avait fait l’objet d’un drainage de liquide céphalorachidien lors de la REVAT. Après avoir porté le diagnostic de
paraplégie, un drainage du liquide céphalorachidien a été
immédiatement entrepris chez tous les patients pendant une
durée médiane de 3 jours (IC à 95 % : 1 à 4 jours). Chez deux
patients (2,3 %), la paraplégie a été définitive, alors que, chez
les cinq autres (5,7 %), elle n’a été que transitoire et s’est
amendée au cours du suivi.
Les contrôles angiographiques et/ou tomodensitométriques
postopératoires ont mis en évidence des endofuites chez
18,4 % des patients (n = 16) au cours des 30 jours ayant suivi
la REVAT ; les écoulements étaient de type 1 dans 10 cas, de
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type 2 dans 5 cas et de type 3 chez le dernier patient. Des
endofuites de type 1 ont été décelées chez deux patients
supplémentaires au-delà de 30 jours.
Facteurs prédictifs d’un décès dans les 30 jours
Après ajustement pour l’âge, qui était un facteur de risque
de décès à 30 jours (odds ratio [OR] : 1,11 ; p = 0,024), les
deux variables qui sont apparues comme significativement
prédictives d’un décès dans les 30 jours (p <0,02) ont été
le choc hypovolémique (OR : 4,75 ; IC à 95 % : 1,37 à 16,5 ;
p = 0,014) et la présence d’un hémothorax lors de l’admission
(OR : 6,65 ; IC à 95 % : 1,64 à 27,1 ; p = 0,008) (Tableau 4). Il
existait une tendance à l’augmentation du risque de décès à 30
jours chez les patients dont le statut hémodynamique était
instable (OR : 3,99 ; IC à 95 % : 1,07 à 14,9 ; p = 0,039) et chez
ceux qui avaient déjà été opérés de l’aorte précédemment
(OR : 3,32 ; IC à 95 % : 0,92 à 11,99 ; p = 0,067) ; à l’inverse, la
réalisation d’une intervention endovasculaire plus récente a eu
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Tableau 4. Analyse par régression logistique des facteurs
prédictifs de décès à 30 jours, après ajustement pour l’âge
tendance à diminuer le risque de décès dans les 30 jours (OR :
0,74 ; IC à 95 % : 0,54 à 1,01 ; p = 0,059).
Figure 1. Taux de survie conditionnée par l’anévrisme après
réparation endoluminale de RAATD. Quatre patients
supplémentaires sont décédés après le premier mois de
complications liées à leur rupture d’anévrisme et/ou à l’intervention
endovasculaire. La mortalité estimée imputable aux anévrismes à
4 ans a été de 25,4 %. Ont été enregistrés comme perdus de vue
(PDV) tous les patients qui étaient décédés au-delà de 30 jours de
causes sans lien avec la rupture d’anévrisme et/ou la réparation
endovasculaire, ceux qui avaient fait l’objet d’une REVAT récente et
dont le suivi était inférieur à 48 mois et ceux qui ont été
effectivement perdus de vue.
Evénements survenus au cours du suivi
La durée médiane de suivi des patients qui étaient vivants au
30ème jour a été de 13 mois (fourchette interquartile : 33 mois ;
IC à 95 % : 1 à 72 mois). Quatre patients supplémentaires sont
décédés après le premier mois de complications liées à leur
rupture d’anévrisme et/ou à l’intervention endovasculaire.
Une femme est ainsi décédée au 46ème jour des suites d’une
insuffisance cardiaque et d’une dégradation de l’état général
apparues après la REVAT. Le deuxième patient est mort d’une
septicémie consécutive à une fistule aorto-œsophagienne
qui persistait encore 3 mois après la REVAT pratiquée pour
une RAATD qui s’accompagnait de cette fistule. Les deux
derniers patients ont dû être réhospitalisés en raison de
l’infection de leur endoprothèse et sont décédés de septicémie
respectivement 4,5 et 6 mois après l’intervention endoluminale initiale. L’ATD a montré que, chez le dernier
patient, l’infection avait été secondaire à une fistule aortoœsophagienne nouvellement formée ; la cause de la septicémie
n’a pu être établie dans le premier cas. Le taux estimé de décès
imputables aux anévrismes à 4 ans a été de 25,4 % (Figure 1).
Chez les patients qui présentaient un hémothorax à leur
admission, la mortalité à 3 ans liée à l’anévrisme a été de
43,9 %, contre seulement 12,2 % chez les sujets indemnes
d’hémothorax (p = 0,001, Figure 2). Douze patients sont
décédés pendant le suivi de causes indépendantes de la
rupture d’anévrisme et/ou de l’intervention endovasculaire, à
savoir d’infarctus du myocarde (n = 5), d’accident vasculaire
cérébral (n = 2), de septicémie secondaire à la résection d’un
sarcome (n = 1) et de cause inconnue (n = 4).
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Figure 2. Taux de survie conditionnée par l’anévrisme chez les
patients qui présentaient un hémothorax à leur admission et chez
ceux qui en étaient indemnes. Chez les premiers, la mortalité à
3 ans liée à l’anévrisme a été de 43,9 %, contre seulement 12,2 %
chez les seconds (test des rangs logarithmiques : p = 0,001).
Chez 11 patients, il a été nécessaire de réintervenir sur
l’aorte thoracique. Le délai médian entre la REVAT initiale et
la réintervention a été de 17 jours (fourchette interquartile :
148 jours ; IC à 95 % : 1 jour à 4 ans). La nouvelle intervention
aortique a été motivée par une endofuite de type 1 chez 8
patients, par une fistule aorto-œsophagienne chez un 9ème sujet
et par une dilatation anévrismale de l’aorte thoracique sans
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Ruptures d’anévrisme de l’aorte thoracique descendante
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endofuite décelable chez les deux derniers patients. La réintervention a consisté à placer une endoprothèse thoracique
supplémentaire chez 9 patients, à insérer un ressort en forme
de serpentin chez un autre patient et à effectuer la résection à
thorax ouvert d’un anévrisme de l’aorte thoraco-abdominale
de type III chez le dernier sujet. Le taux de survie à 4 ans sans
événement fatal lié à l’anévrisme ni réintervention aortique a
été de 54,9 % (Figure 3).
Discussion
La réparation endovasculaire de l’aorte thoracique a transformé la prise en charge chirurgicale réglée et en urgence des
lésions de ce segment artériel. Il a été établi que la REVAT
améliore les taux de mortalité associés au traitement des
anévrismes non rompus de l’aorte thoracique descendante,16
des dissections aortiques de type B compliquées17 et des
lésions traumatiques de l’aorte thoracique.18,19 S’agissant de la
RAATD, qui est moins fréquente que ces pathologies, le
traitement par voie endoluminale est devenu le mode de prise
en charge privilégié dans de nombreux établissements, cela
malgré le manque de données démontrant la supériorité de la
REVAT. Dans le cadre d’une étude multicentrique, nous
avons donc évalué les résultats cliniques de la réparation
endovasculaire des RAATD et tenté d’identifier les facteurs
ayant un impact sur ces résultats.
Dans leur grande majorité, les patients qui sont victimes
d’une RAATD décèdent avant d’arriver à l’hôpital.1 Même s’il
semble que le pronostic soit bien meilleur pour les patients qui
parviennent en vie aux urgences, beaucoup d’entre eux
décèdent néanmoins durant leur hospitalisation. Dans sa
forme classique, la réparation chirurgicale des RAATD
demeure à l’origine d’une importante mortalité, cela malgré
l’amélioration des stratégies thérapeutiques et des soins
périopératoires. Les centres spécialisés font état d’un taux de
mortalité de l’ordre de 25 à 30 % après réparation de RAATD
à thorax ouvert,20–23 mais même ce taux pourrait constituer
une sous-estimation ; d’ailleurs, de nombreux établissements
refusent d’opérer ces patients. Dans une étude de population,
Schermerhorn et al24 ont estimé que la mortalité intrahospitalière associée à de telles réparations de RAATD
à thorax ouvert atteignait 45 %.
La réparation endovasculaire permet de rapidement
circonscrire la RAATD sans qu’il soit nécessaire de pratiquer
une dérivation cardiovasculaire, un clampage aortique ou une
thoracotomie. Dans notre étude, le taux de décès à 30 jours
après REVAT a été de 18,4 % ; il semble donc que la
réparation par voie endoluminale réduise considérablement
la mortalité à 30 jours comparativement à celle rapportée
dans la littérature pour la technique classique de réparation
chirurgicale à thorax ouvert. Peu de travaux ont toutefois été
menés pour évaluer le pronostic des réparations de RAATD
effectuées par voie endovasculaire ; les études publiées font
état de taux de mortalité précoce compris entre 10 et 21 %
après les REVAT pratiquées pour traiter diverses pathologies
aiguës de l’aorte thoracique.9–15 Dans une récente étude
comparative, Patel et al9 ont montré que le taux de décès à 30
jours avait été de 11,4 % après prise en charge de dissections et
d’anévrismes rompus de l’aorte thoracique par réalisation
d’une REVAT, contre 26,5 % après réparation à thorax
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Figure 3. Taux de survie sans événement fatal lié à l’anévrisme
ni réintervention sur l’aorte thoracique. Le taux à 4 ans a été de
54,9 %. Les réinterventions sur l’aorte thoracique comprennent
tous les gestes chirurgicaux qui ont été rendus nécessaires par la
survenue de complications imputables à l’anévrisme et/ou à la
réparation endovasculaire initiale (endofuite, dilatation
anévrismale, formation d’une fistule aortique, etc.).
ouvert. Ces données sont une incitation à changer d’approche
opératoire, la REVAT apparaissant désormais comme le
traitement de choix des RAATD.
L’analyse par régression logistique a permis d’identifier
plusieurs facteurs de risque de décès dans les 30 jours après
ajustement pour l’âge. L’existence d’un choc hypovolémique
est connue comme un élément de mauvais pronostic et, de fait,
notre étude confirme que la mortalité à 30 jours a été plus
élevée chez les patients qui présentaient un tel trouble lors de
leur admission. La présence d’un hémothorax à l’arrivée à
l’hôpital s’est, elle aussi, montrée fortement prédictive de
décès, ce qui nous a davantage surpris. L’hémothorax
témoigne d’une importante déplétion sanguine ; de plus,
l’accumulation de sang dans l’espace pleural peut être
responsable d’insuffisance respiratoire et d’infection chez ces
patients déjà dans un état précaire. Le drainage rapide de
l’hémothorax, l’étroite surveillance des fonctions vitales et la
mise en œuvre d’une assistance respiratoire, si besoin, sont
donc des éléments essentiels de la prise en charge de ces sujets.
Les réparations endovasculaires de RAATD ont donné lieu
à des taux très élevés d’accidents vasculaires cérébraux et
de paraplégies définitives ou transitoires, l’incidence de
chacun de ces événements ayant atteint 8 %. S’agissant des
réparations endoluminales portant sur les anévrismes non
rompus de l’aorte thoracique descendante, les taux rapportés
sont habituellement compris entre 1,3 et 6,6 % pour les
paraplégies et entre 2,5 et 5 %, pour les accidents vasculaires
cérébraux.25–29 L’augmentation du risque de complications
neurologiques après réparation d’une RAATD par voie
endovasculaire tient peut-être au fait que la prise en charge du
patient en urgence empêche souvent d’assurer une protection
optimale de la moelle épinière ; de plus, l’état d’hypovolémie
peut avoir pour conséquence une mauvaise perfusion des
tissus cérébraux et médullaires. Cela étant, seulement 2,3 %
des patients ont développé une paraplégie définitive et les taux
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Circulation
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de paraplégies et d’accidents vasculaires cérébraux après
traitement des RAATD selon l’approche chirurgicale classique peuvent atteindre jusqu’à respectivement 12,5 et 25 %,
ce qui est un argument supplémentaire en faveur de la prise en
charge des RAATD par voie endoluminale.20,21
Ce mode de traitement présente toutefois un aspect préoccupant qui tient aux complications liées à l’endoprothèse
survenues au cours du suivi. Quatre patients sont morts audelà de 30 jours de complications imputables à l’intervention
endovasculaire, le décès ayant été causé dans trois cas par une
septicémie secondaire à l’infection de l’endoprothèse et/ou à la
formation d’une fistule aorto-œsophagienne. Cette dernière
complication est à l’origine d’une forte mortalité, de sorte
qu’une réparation définitive de l’œsophage doit impérativement être effectuée après le traitement endovasculaire d’une
telle fistule afin de prévenir les infections récidivantes.30,31
Toutefois, deux des trois patients qui sont décédés d’une
infection de leur endoprothèse avec septicémie ne présentaient
pas de fistule aorto-œsophagienne lors de leur première
admission. Il se pourrait donc que le risque de complications
infectieuses augmente après une REVAT pratiquée en
urgence, faute de pouvoir conduire l’intervention dans les
conditions optimales d’asepsie et de programmation. Une
surveillance continue par ATD et un haut degré de vigilance à
l’égard de ces complications infectieuses s’imposent donc
après la réparation endovasculaire d’une lésion aiguë de
l’aorte thoracique.
Un autre élément important mis en lumière par cette étude
est le taux élevé d’endofuites, de tels écoulements ayant été
décelés chez 18,4 % des patients au cours du premier mois. Ces
endofuites ont été en majorité de type 1, lequel est généralement jugé de mauvais pronostic.32–35 Bien que certaines de ces
endofuites se soient spontanément résorbées, huit des patients
qui présentaient de telles fuites ont dû être réopérés et le taux
de survie sans événement fatal lié à l’anévrisme ni réintervention n’a été que de 54,9 % à 4 ans. Il apparaît donc
nécessaire d’améliorer encore les techniques endovasculaires
et les caractéristiques des endoprothèses pour diminuer
l’incidence des endofuites et le recours à une nouvelle
intervention après traitement des RAATD par REVAT.12,36
Limites de l’étude
L’organisation multicentrique de cette étude nous a permis
de réunir la plus vaste série disponible de patients ayant fait
l’objet d’une réparation endovasculaire de RAATD, une
pathologie rare mais grevée d’une forte mortalité. Il importe
toutefois de considérer les résultats en tenant compte de
plusieurs limites de l’étude. En premier lieu, une population
de 87 patients était peut-être un peu faible pour explorer les
facteurs sous-tendant le risque de décès dans les 30 jours
ayant suivi la réparation endoluminale d’une RAATD. C’est
pourquoi, plutôt que d’effectuer une analyse par régression
multivariée, nous avons préféré pratiquer un ajustement en
fonction de l’âge dans l’analyse par régression bivariée de la
mortalité à 30 jours. Bien que ces analyses aient permis
d’identifier plusieurs facteurs prédictifs significatifs, il n’est
pas exclu que les résultats aient pu être biaisés par des facteurs
de confusion dont nous n’avions pas connaissance. En outre,
les données ayant été recueillies de manière rétrospective, elles
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ont pu être entachées d’erreurs en raison de notifications
incomplètes ou d’événements non signalés. Enfin, les sept
centres participants étaient tous des établissements de soins
tertiaires qui étaient hautement rompus à la prise en charge
endovasculaire des patients atteints de pathologies de l’aorte
thoracique, ce qui, donc, ne permet pas d’extrapoler les
résultats à des centres ne possédant pas ce niveau d’expertise.
Conclusions
La réparation endoluminale des RAATD se solde par des
résultats encourageants, et il semble licite de privilégier la voie
endovasculaire pour prendre en charge cette urgence. Néanmoins, cette approche demeure à l’origine de taux très élevés
de complications neurologiques et d’incidents liés à l’intervention tels que les endofuites. Une surveillance continue est
donc de mise après toute réparation endovasculaire réussie ;
il est également nécessaire d’améliorer les dispositifs
endovasculaires existants pour diminuer l’incidence des
complications et des décès imputables à l’endoprothèse
au cours du suivi.
Remerciements
Nous souhaitons remercier Michelle Streukens pour le recueil des
données.
Source de financement
L’étude a été financée par une bourse Jahnigen de développement de
carrière de l’American Geriatrics Society.
Déclarations
Le Dr Verhagen est consultant auprès de Medtronic Vascular
(Santa Rosa, Californie, Etats-Unis), W.L. Gore (Gore Medical,
Flagstaff, Arizona, Etats-Unis) et LeMaitre Vascular (Burlington,
Massachusetts, Etats-Unis) ; le Dr Heijmen est consultant auprès
de Medtronic Vascular (Santa Rosa, Californie, Etats-Unis).
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PERSPECTIVE CLINIQUE
Depuis peu, les ruptures d’anévrismes de l’aorte thoracique descendante peuvent être prises en charge par une technique moins invasive que la classique
intervention à thorax ouvert, à savoir la réparation par voie endovasculaire. En raison de la faible incidence de ce type d’urgence, on ne connaît pas avec
précision le pronostic d’une telle prise en charge par voie endoluminale. Dans la présente étude multicentrique, nous avons montré que la réparation
endovasculaire des ruptures d’anévrismes de l’aorte thoracique descendante avait donné lieu à des résultats encourageants qui sont apparus supérieurs à
ceux historiquement imputés aux réparations à thorax ouvert. Nous avons toutefois observé une augmentation de la mortalité après traitement endovasculaire chez les patients qui présentaient un choc hypovolémique et/ou un hémothorax à leur arrivée à l’hôpital. Au cours du suivi, l’incidence des
complications liées à l’endoprothèse telles que les endofuites a été très élevée, plusieurs patients étant décédés des suites d’une infection de leur endoprothèse.
Les données de l’étude portent à penser qu’il y a peut-être lieu de privilégier la voie endovasculaire pour prendre en charge les ruptures d’anévrismes de
l’aorte thoracique descendante ; néanmoins, elles mettent également en lumière la nécessité d’instaurer une surveillance continue pendant le suivi et peut-être
aussi d’améliorer les dispositifs endovasculaires existants.
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