connaissances actuelles et traitement endovasculaire
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synthèse Anévrismes de l’aorte abdominale : connaissances actuelles et traitement endovasculaire Les anévrismes de l’aorte abdominale sont une pathologie fréquente, dont le pronostic en l’absence de prise en charge est sombre de par la létalité en cas de rupture. Un diagnostic précoce est donc nécessaire, par dépistage ou reconnaissance des symptômes. La chirurgie n’est alors pas l’unique option, une surveillance continue et un traitement médical étant parfois possibles. En cas de traitement curatif, les techniques endovasculaires représentent une alternative au traitement chirurgical conventionnel, mais leurs indications ne sont pas encore tout à fait établies et les endoprothèses n’ont pas encore la même longévité que la chirurgie ouverte. Une revue de l’indication opératoire chez des patients des HUG a permis d’illustrer l’importance d’une prise en charge individualisée pour chaque patient. Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 1564-8 A. Ponti N. Murith A. Kalangos Alexandre Ponti Etudiant en médecine Dr Nicolas Murith Pr Afksendyios Kalangos Service de chirurgie cardiovasculaire Département de chirurgie HUG, 1211 Genève 14 [email protected] [email protected] [email protected] Abdominal aortic aneurysm : current knowledge and endovascular treatment Abdominal aortic aneurysms are a common condition whose prognosis without treatment is poor because of the lethality in case of break age. An early diagnosis is thus necessary by screening or symptoms recognition. Surgery is not the only option then, continuous monitoring and medical treatment being sometimes possible. If curative treatment is undertaken, endovascular technique is an alternative to open surgical repair but its indications are not yet fully established and endovascular grafts have not the same longevity as open surgery. A review of the indications for endovascular repair in patients operated at the Geneva Uni versity Hospital has been used to illustrate the importance of individualized care for each patient. anévrismes de l’aorte abdominale (aaa) Définition Un anévrisme est une dilatation une fois et demie supérieure à la taille normale. Au niveau de l’aorte abdominale, le diamètre varie selon le site de la mesure mais également selon les caractéristiques de l’individu (sexe, âge et surface corporelle en particulier).1 On considère cependant comme normales des valeurs entre 1,4 et 3 cm.2 Un anévrisme peut être plus amplement caractérisé selon sa localisation, son extension aux niveaux de l’aorte et de ses branches, sa morphologie et son étiologie (dégénératif dans 90% des cas, héréditaire, infectieux, inflammatoire, traumatique). On distingue également les faux anévrismes qui sont des poches communiquant avec la lumière artérielle, dont les parois ne sont pas artérielles mais constituées des tissus adjacents ou de tissus fibreux. Epidémiologie et facteurs de risque Avec l’âge, on observe une tendance à l’accroissement du diamètre aortique, en particulier chez les hommes et surtout jusqu’à 55 ans. Dès cet âge, les valeurs sont très variables et les déviations standards croissantes, mais le diamètre moyen n’augmente plus. La prévalence des AAA augmente donc avec l’âge et surtout chez l’homme (4 à 6 hommes atteints pour une femme), atteignant 3-8% des personnes de plus de 50 ans dans les pays occidentaux, avec un pic entre 75 et 84 ans.3 Ce sont les anévrismes artériels les plus fréquents et leur rupture ou dissection est responsable d’environ 15 000 décès par an aux Etats-Unis.4 Les facteurs de risque les plus importants par ordre décroissant sont la cigarette, des antécédents familiaux d’AAA, des signes d’athérosclérose (coronaire, claudication, AIT/AVC), l’âge, une hypercholestérolémie et une hypertension artérielle (HTA).5 Physiopathologie Elle est incomplètement élucidée. Des recherches montrent une atteinte prédominante de la média et de l’adventice. On y met en évidence un important 1564 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 août 2012 36_40_36133.indd 1 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 0 09.08.12 08:38 stress oxydatif, un état inflammatoire local intense, une dégradation de la matrice ainsi que l’apoptose des cellules musculaires lisses.6 Tableau 2. Recommandations pour le dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) par ultrason Evolution naturelle Groupes ayant rédigé les recommandations L’évolution d’un AAA est la croissance continuelle jus qu’à la redoutable rupture, peu fréquente mais associée à une survie de seulement 10 à 20%, même avec une prise en charge chirurgicale rapide.7 La mortalité du traitement électif est très nettement inférieure, seulement quelques pour cents. Les principaux déterminants du risque de rupture sont :8 • le diamètre : le risque de rupture augmente de manière exponentielle avec le diamètre (tableau 1) ; • la vitesse de croissance de l’anévrisme : une vitesse élevée est associée à un risque accru et plus un anévrisme est grand, plus il va grandir vite (loi de Laplace) ; • le sexe féminin : les femmes ont un risque trois fois plus grand que les hommes. Tableau 1. Taux de rupture par année selon le diamètre Diamètre anévrismal l 4 cm Taux de rupture (%/année) 0% 4-4,9 cm 0,5-5% 5-5,9 cm 3-15% 6-6,9 cm 10-20% 7-7,9 cm 20-40% 8 cm et plus 30-50% Sémiologie La majorité des patients sont asymptomatiques. Rarement, des douleurs abdominales, des symptômes liés à une compression locale (par exemple : duodénum, uretère) ou des manifestations emboliques de thrombus formés dans l’anévrisme peuvent le révéler. Ils sont donc découverts le plus souvent fortuitement lors d’une imagerie réalisée pour une autre indication ou par la palpation d’une masse abdominale pulsatile. prise en charge Dépistage La prévalence importante, l’évolution en générale silencieuse, l’existence d’un traitement efficace ainsi que la disponibilité d’une méthode de dépistage non invasive et au faible coût (ultrason) font évaluer l’intérêt du dépistage. Des méta-analyses ont mis en évidence une réduction de la mortalité liée aux anévrismes 9 et de la mortalité totale10 lors du dépistage dans certaines populations. La réduction de la mortalité totale est liée au traitement chi rurgical des AAA, mais également à la prise en charge des facteurs de risque et autres comorbidités, ces derniers étant communs à d’autres pathologies. Sur cette base, différents groupes ont rédigé des recommandations de dépistage (tableau 2). La sensibilité et la spécificité de l’ultrason sont 0 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 36_40_36133.indd 2 Population ciblée par le dépistage The United States Preventive • Hommes 65-75 ans, fumeurs (passé Services Task Force (USPSTF) ou présent) • Contre le dépistage chez les femmes Etats-Unis, 2005 • Hommes L 60 ans, frères ou American College of Cardiology/American Heart descendants de porteurs d’AAA • Hommes 65-75 ans, fumeurs (passé Association Etats-Unis 2006 ou présent) Canadian Society for Vascular • Hommes 65-75 ans, opérables • Contre le dépistage systématique chez Surgery Canada, 2007 les femmes L 65 ans R individualiser selon facteurs de risque (tabac, maladies vasculaires cérébrales, antécédents familiaux d’AAA) élevées, ce qui n’est pas le cas de la palpation abdominale (sensibilité basse). Surveillance versus intervention Tout anévrisme ne nécessite pas d’être opéré. La décision repose sur la détermination du risque de rupture et sa comparaison avec le risque opératoire. L’indication au traitement chirurgical des AAA repose principalement sur la taille de l’anévrisme (5,5 cm), sa vitesse d’expansion (0,5 cm/ 6 mois ou 1 cm/1 an) et la présence de symptômes.11 Des études randomisées ont montré la sécurité de ces valeurs seuils en opposant le suivi par ultrason au traitement chirurgical.12,13 L’opération précoce n’offrait pas d’avan tage sur la survie. Les anticholestérolémiants et antihypertenseurs ont prouvé leur efficacité en agissant sur les facteurs de risque et les comorbidités, ralentissant ainsi la croissance de l’anévrisme. Intervention conventionnelle versus endovasculaire Lorsque l’indication au traitement chirurgical d’un AAA est posée, deux interventions sont possibles. La chirurgie ouverte ou l’endoexclusion par endoprothèse (figure 1). Chirurgie conventionnelle Le principe de l’intervention est d’accéder à l’anévrisme et de suturer une prothèse à sa place pour rétablir un dia mètre normal. Elle est éprouvante car elle nécessite un arrêt du flux sanguin dans l’anévrisme, ce qui élève de façon importante la postcharge du ventricule gauche lors du clam page de l’aorte proximale, avec des répercussions possibles aux niveaux cardiaque et pulmonaire en particulier. A Genève, la mortalité totale pour cette intervention s’élève à 3%.14 Chirurgie endovasculaire Peu invasive, elle réduit l’anesthésie, les pertes sanguines, la durée d’hospitalisation et les douleurs. Des cathéters introduits par les artères fémorales permettent de déployer une ou plusieurs prothèses dans l’anévrisme. Le tube formé va rediriger le flux sanguin à l’intérieur de la Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 août 2012 1565 09.08.12 08:38 Critères médicaux A B Figure 1. Interventions chirurgicales possibles lors d’un anévrisme de l’aorte abdominale En chirurgie ouverte (A), l’anévrisme est ouvert par le chirurgien et la prothèse suturée proximalement et distalement. Lors du traitement endovasculaire (B), la prothèse, composée d’une structure métallique recouverte de tissu, est déployée depuis l’intérieur du vaisseau et permet de rediriger le courant sanguin dans l’anévrisme. dilatation, empêchant celui-ci de faire pression sur les parois anévrismales. Les principales complications de cette méthode sont les endofuites, lorsque le sang, par différents mécanismes, continue à circuler contre les parois anévrismales normalement exclues. D’autres complications existent, lors de la mise en place, par échec de déploiement, ou plus tard, par vieillissement du matériel ou démontage. L’anévrisme libéré des pressions sur ses parois peut également se déformer et altérer la prothèse. L’endoprothèse doit ensuite être suivie à intervalles réguliers par CT ou US, contrairement à la chirurgie ouverte. indications au traitement endovasculaire La première étude sur l’endoexclusion d’AAA date de 1991.15 De nombreuses autres études se sont ensuite intéressées à évaluer cette technique et à déterminer ses indications. Les faux anévrismes, ulcères athéromateux et anévrismes iliaques sont traités en première intention par endoprothèses. Les anévrismes dégénératifs (90% des AAA) peuvent l’être par chirurgie conventionnelle ou endovasculaire, l’approche est donc sélective selon des critères ana tomiques liés à la technique, et médicaux selon les antécédents et comorbidités des patients. Les études ayant déterminé les indications ont comparé la chirurgie endovasculaire à la chirurgie ouverte avec principalement deux buts : étudier la sécurité des prothèses au long du suivi et déterminer la méthode la plus avantageuse pour chaque patient. Critères anatomiques Les sites d’implantation proximal et distal de la prothèse, les accès artériels jusqu’à l’anévrisme et les branches issues de l’anévrisme qui seront recouvertes sont des éléments qui peuvent rendre le traitement endovasculaire impossible. 1566 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 août 2012 36_40_36133.indd 3 On peut diviser les patients porteurs d’un AAA en trois catégories selon leur risque chirurgical : 1) faible ou intermédiaire ; 2) élevé et 3) inopérable. Des études ont évalué l’efficacité des endoprothèses pour ces différents cas en comparant le traitement endovasculaire au traitement con ventionnel, chirurgical chez les patients opérables ou médical seulement chez les inopérables. La comparaison du traitement endovasculaire avec la chirurgie conventionnelle chez des patients à risque intermédiaire ou faible a montré des taux de complications similaires jusqu’à trois ans. Les patients du groupe endovasculaire subissaient par contre davantage de réinterventions, cause d’une mortalité, liée à l’anévrisme, supérieure dans ce groupe.16 La comparaison chez des patients à risque élevé mais opérables a montré un avantage du traitement endovasculaire seulement les deux premières années. A six ans, la survie était similaire dans les deux groupes et expliquée par le fait que la chirurgie ouverte rendait simplement plus précoce le décès des patients fragiles, alors que le traitement endovasculaire était associé à davantage de réinterventions et de complications.17 Des cas de rupture d’anévrisme après traitement endovasculaire ont même été enregistrés.18 La comparaison du traitement endovasculaire au traitement médical non chirurgical chez des patients inopérables a montré une mortalité accrue après la procédure de par la fragilité de ces patients, même pour un traitement endovasculaire. A plus long terme, la diminution du risque de rupture était responsable d’une diminution de la mortalité liée à l’anévrisme mais pas de la mortalité générale. Les auteurs en ont conclu que les complications, les réinterventions et le suivi nécessaire à ce traitement le rendaient trop invasif pour des patients fragiles, dont l’espérance de vie est courte. Ceux-ci semblent bénéficier davantage d’une prise en charge médicale non chirurgicale.19 Interprétation Le traitement endovasculaire n’est donc pas indiqué pour le traitement des patients inopérables. Chez ceux à risque faible ou intermédiaire, la chirurgie conventionnelle semble préférable de par sa sécurité et sa longévité reconnues. Entre les deux, se situent les patients opérables mais à risque élevé, ce sont eux que le traitement endoprothétique doit viser. situation aux hug L’Afssaps, Agence française de sécurité sanitaire des pro duits de santé, a élaboré une liste de critères définissant les patients à haut risque pour une chirurgie ouverte, et donc éligibles pour un traitement endovasculaire, selon ce qui a été dit précédemment (tableau 3). Cette liste, constituée des paramètres médicaux plaçant les patients à ris que pour une intervention par chirurgie ouverte, servira ici de base pour analyser les indications retenues aux HUG chez 25 patients ayant bénéficié de la mise en place d’une endoprothèse entre 2008 et 2010. La présence d’un seul critère suffit pour placer un patient dans la catégorie à risque élevé. Chez les 25 patients, la taille moyenne des Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 0 09.08.12 08:38 Tableau 3. Critères plaçant un patient à risque élevé pour une chirurgie ouverte Tableau 4. Caractéristiques des patients opérés par voie endovasculaire aux HUG Critères de l’Afssaps Caractéristiques des patients Affssaps : Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. 1. Age supérieur ou égal à 80 ans 2. Comorbidités cardiopulmonaires regroupant : a.Coronaropathie avec lésions coronariennes pour lesquelles un geste de revascularisation est impossible ou non indiqué b.Insuffisance cardiaque avec manifestations cliniques patentes c.Rétrécissements aortiques serrés non opérables d.Fraction d’éjection du ventricule gauche l 40% e.Insuffisance respiratoire chronique objectivée 3. Insuffisance rénale si créatininémie L 200 mmol/l avant injection du produit de contraste 4. Abdomen hostile, y compris ascite ou hypertension portale anévrismes de l’aorte abdominale était de 6,2 cm, avec des extrêmes à 5,1 cm pour le minimum et 8 cm pour le maximum. Les 25 patients étaient tous de sexe masculin. Les résultats (tableau 4) montrent que l’âge comme seul critère à l’approche endovasculaire est rare. La plupart des patients porteurs d’AAA présentent des comorbidités nécessitant un traitement endovasculaire déjà avant 80 ans. Les AAA étant une pathologie vasculaire avec des facteurs de risque connus et, pour certains, communs à d’autres pathologies artérielles, on observe chez ces patients une fréquence élevée de comorbidités d’origine vasculaire et de facteurs de risque cardiovasculaires. L’insuffisance rénale est une indication au traitement endovasculaire malgré l’utilisation de produit de contraste, en raison du risque accru d’hypovolémie et d’autres complications pouvant léser les reins pendant une chirurgie ouverte. Un abdomen hostile est caractérisé par de la fibrose et des adhérences rendant la chirurgie ouverte plus risquée. Ses causes multiples (chi rurgie abdominale légère répétée ou lourde, inflammations, traumatismes) en font une contre-indication fréquente au traitement endovasculaire. Indications retenues Le tableau 5 montre les indications retenues chez les 25 patients. Plus d’une indication étaient présentes chez de nombreux patients. La catégorie «autre» comprend trois patients présentant une pathologie tumorale digestive ou urologique en attente de traitement, chez qui il fallait préserver l’état général et abdominal d’une chirurgie ouverte, un patient atteint d’un anévrisme de type inflammatoire, et finalement un patient sous clopidogrel. Ce tableau démontre l’association fréquente entre maladies cardiovasculaires et développement d’un AAA. Parmi ces maladies, les coronaropathies étaient les plus fréquentes. C’est sans doute lié aux facteurs de risque communs et à un processus physiopathologique semblable. La technique peut égale- Age • 60-69 ans • 70-79 ans • 80-89 ans Comorbidités cardiopulmonaires • Coronaropathie • Insuffisance cardiaque • Valvulopathie • Réduction de la fraction d’éjection du ventricule gauche • Bronchopneumopathie chronique obstructive Artériopathies • Sténose carotidienne • AVC/AIT • Sténose artère rénale • Sténose artère iliaque Facteurs de risque cardiovasculaires • Hypertension artérielle • Dyslipidémie • Tabac • Diabète Insuffisance rénale chronique Chirurgie abdominale mineure • Appendicectomie • Cure de hernie • Cure d’éventration • Cholécystectomie Chirurgie abdominale majeure • Œsophagectomie • Chirurgie gastrique • Résection grêle • Chirurgie colorectale • Chirurgie urologique Pathologies abdominales • Péritonite • Pathologies hépatiques • Hémorragies digestives sur angiodysplasie cæcale Nombre de patients % 4 18 3 16% 72% 12% 15 2 7 2 60% 8% 28% 8% 3 12% 10 5 1 1 40% 20% 4% 4% 18 12 10 5 72% 48% 40% 20% 14% 8 2 1 1 24% 8% 4% 4% 1 1 1 1 2 4% 4% 4% 4% 8% 1 1 1 4% 4% 4% ment parfois relever du choix du patient lorsqu’il en a la possibilité. discussion L’étude des cas des HUG met en évidence que les critères de l’Afssaps, bien que représentatifs de la majorité des patients à haut risque, ne sont pas exhaustifs. En effet, dans certains cas, la technique endovasculaire sera préférable malgré l’absence d’un de ces critères (comorbidité non décrite par l’Afssaps, médicament majorant le risque chirurgical). La présence de multiples critères peut aussi placer un patient à si haut risque qu’un traitement chirurgical n’est plus recommandé. Tableau 5. Indications retenues au traitement endovasculaire Age M 80 ans Comorbidités Comorbidités Insuffisance rénale cardiovasculairespulmonaires chronique Abdomen hostile Autre 5 (20%) 5 (20%) Nombre de patients (%) 3 (12%) 0 19 (76%) 4 (16%) Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 36_40_36133.indd 4 1 (4%) Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 août 2012 1567 09.08.12 08:38 Ces critères sont donc relatifs et le traitement devra être adapté au cas par cas, en considérant les avantages et les inconvénients de chaque technique, le choix du patient ainsi que les dernières recommandations. En effet, la technique étant récente, les prothèses sujettes à des améliorations et de nouvelles études ne cessant d’être publiées, il est probable que les indications changeront encore. Actuellement, et depuis 2009, les critères de l’Afssaps ont été élargis et l’opération est maintenant aussi possible chez les patients à bas risque ne remplissant aucun des critères cités. On peut donc conclure qu’aujourd’hui le traitement endovasculaire offre une alternative intéressante au traitement chirurgical conventionnel. Il s’agit bien ici d’une alternative, dans ce sens qu’il n’étend pas l’indication au traitement. Stratégie de recherches Medline (via PubMed) a constitué une source importante de données pour la partie consacrée à la synthèse des connaissances actuelles. Les recherches bibliographiques ont utilisé de façon individuelle ou combinée les mots clefs suivants : aneurysm, abdominal aortic, epidemiology, open, surgery, endovascular, repair, treatment, indications, screening. Une analyse des articles cités en référence et de ceux recommandés a également été contributive (analyse de proche en proche). Implications pratiques > Le dépistage des anévrismes de l’aorte abdominale (AAA) est efficace face à cette pathologie fréquente et aux conséquences potentiellement désastreuses > Le traitement endovasculaire n’élargit par l’indication opératoire, c’est une alternative dans certains cas > Le traitement par endoprothèse est récent et va probablement encore évoluer, de même que ses indications Bibliographie 1 Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, et al. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on reporting standards for arterial aneurysms, Ad Hoc committee on reporting standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg 1991;13:452-8. 2 Ebaugh JL, Garcia ND, Matsumura JS. Screening and surveillance for abdominal aortic aneurysms : Who needs it and when. Semin Vasc Surg 2001;14:193-9. 3 Singh K, Bønaa KH, Jacobsen BK, et al. Prevalence of and risk factors for abdominal aortic aneurysms in a population-based study : The Tromsø study. Am J Epidemiol 2001;154:236-44. 4 Wilmink AB, Quick CR. Epidemiology and potential for prevention of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 1998;85:155-62. 5 Lederle FA, Johnson GR, Wilson SE, et al. The aneurysm detection and management study screening program : Validation cohort and final results. Aneurysm detection and management veterans affairs cooperative study investigators. Arch Intern Med 2000;160: 1425-30. 6** Ailawadi G, Eliason JL, Upchurch GR. Current concepts in the pathogenesis of abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 2003;38:584-8. 7 Kantonen I, Lepäntalo M, Brommels M, et al. Mortality in ruptured abdominal aortic aneurysms. The 1568 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 15 août 2012 36_40_36133.indd 5 Finnvasc study group. Eur J Vasc Endovasc Surg 1999; 17:208-12. 8 Brown LC, Powell JT. Risk factors for aneurysm rupture in patients kept under ultrasound surveillance. UK small aneurysm trial participants. Ann Surg 1999; 230:289-96. 9 US Department of health and human services. Agency for healthcare research and quality (AHRQ). Evidence synthesis number 35 : Primary care screening for abdominal aortic aneurysm. February 2005. 10 Lindholt JS, Norman P. Screening for abdominal aortic aneurysm reduces overall mortality in men. A meta-analysis of the mid- and long-term effects of screening for abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2008;36:167-71. 11 Brewster DC, Cronenwett JL, Hallett JW, et al. Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106-17. 12 Powell JT, Greenhalgh RM, Ruckley CV, et al. The UK small aneurysm trial. Ann N Y Acad Sci 1996;800: 249-51. 13 Lederle FA, Wilson SE, Johnson GR, et al. Aneurysm detection and management veterans affairs cooperative study group. Immediate repair compared with sur- veillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 2002;346:1437-44. 14 Ellenberger C, Schweizer A, Diaper J, et al. Incidence, risk factors and prognosis of changes in serum creatinine early after aortic abdominal surgery. Intensive Care Med 2006;32:1808-16. 15* Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms. Ann Vasc Surg 1991;5:491-9. 16 Becquemin JP, Pillet JC, Lescalie F, et al. ACE trialists. A randomized controlled trial of endovascular aneurysm repair versus open surgery for abdominal aortic aneurysms in low-to moderate-risk patients. J Vasc Surg. 2011;53:1167-73. 17 De Bruin JL, Baas AF, Buth J, et al. DREAM study group. Long-term outcome of open or endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. N Engl J Med 2010;362:1881-9. 18** Powell JT, Brown LC. The long-term results of the UK EVAR trials : The sting in the tail. Eur J Vasc Endovasc Surg 2010;40:44-6. 19 United Kingdom EVAR trial investigators, Greenhalgh RM, Brown LC, Powell JT, et al. Endovascular repair of aortic aneurysm in patients physically ineligible for open repair. N Engl J Med 2010;362:1872-80. * à lire ** à lire absolument Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 5 janvier 2011 0 09.08.12 08:38