fiche d`inscription 12-17 ans - USMA "Tous les sports pour tous"

saison 16 | 17
92 rue du Docteur Bauer
93 400 Saint-Ouen
tél. 01 40 11 31 77
fax 01 40 11 35 54
[email protected]
usmasport.free.fr
USMA Badminton
Veuillez vous présenter avec :
votre photo d’identité
votre certificat médical d’aptitude à la pratique du badminton
votre chèque pour régler votre cotisaton annuelle
cette fiche d’inscription remplie et signée par le tuteur légal
Tout dossier incomplet ou illisible sera refusé.
Réservé à l’association
fiche d’inscription 12-17 ans
Montant de l’adhésion USMA :
45 € sept./juin
35 € janv./juin
22 € mars/juin
nom prénom adresse PHOTO D’IDENTITÉ
code postal ville tél. fixe mobile
courriel
date de naissance
> tuteur légal
nom prénom lien tél.
> personne à prévenir
en cas d’urgence
> (si différent du tuteur)
> règlement par chèque
uniquement, à l’ordre
de l’USMA Badminton
nom prénom tél.
n° du chèque nom de la banque titulaire du compte > besoin d’une facture ?
Créneau 12-17 ans
non oui, au nom de :
mercredi 17 h 30/19 h au Gymnase Tommie Smith 42/44 rue Eugène Berthoud | Saint-Ouen
En adhérant au Club USMA Badminton, l’enfant s’engage :
* à se présenter obligatoirement en tenue de sport (faites-vous conseiller - les baskets doivent être adaptées au badminton)
* à effectuer l’échauffement collectif ou individuel
* à respecter les consignes de son entraîneur
* à appliquer les règles de savoir vivre et de savoir être
Le tuteur légal autorise l’USMA Badminton à disposer de l’image de l’enfant inscrit dans le respect de la loi (art. 226-8
du Code Pénal). Les photos sur lesquelles il ou elle apparaîtra sont suceptibles de servir à la promotion du Club (affiches, site Internet, page Facebook, etc.)
fait à Saint-Ouen, le
signature du tuteur légal
* obligatoire
* à signaler sa présence au début de chaque entraînement sur la liste prévue à cet effet