fiche d`inscription - USMA "Tous les sports pour tous"

saison 16 | 17
92 rue du Docteur Bauer
93 400 Saint-Ouen
tél. 01 40 11 31 77
fax 01 40 11 35 54
[email protected]
usmasport.free.fr
USMA Badminton
Veuillez vous présenter avec :
une photo d’identité, si vous êtes nouvel adhérent
un certificat médical d’aptitude à la pratique du badminton
un justificatif si vous êtes étudiant ou chômeur
un chèque pour régler votre cotisaton annuelle
cette fiche d’inscription remplie et signée
Tout dossier incomplet ou illisible sera refusé.
Réservé à l’association
fiche d’inscription
Montant de l’adhésion USMA :
62 € sept./juin
45 € sept./juin : étudiants/chômeurs
45 € janv./juin
22 € mars/juin
+ 16 € avec licence FSGT
nom prénom adresse PHOTO D’IDENTITÉ
code postal ville tél. fixe mobile
courriel
date de naissance
> personne à prévenir
en cas d’urgence
nom prénom lien tél.
> règlement par chèque
uniquement, à l’ordre
de l’USMA Badminton
n° du chèque nom de la banque titulaire du compte > besoin d’une facture ?
non oui, au nom de :
> pour nos statistiques
J’habite Saint-Ouen Je travaille à Saint-Ouen
Choisissez 1 seul “créneau semaine“ parmi les 6 suivants* :
Gymnase Tommie Smith
42/44 rue Eugène Berthoud | Saint-Ouen
lundi 18 h/20 h
lundi 20 h/22 h
mercredi 19 h/22 h
Gymnase Pablo Néruda
17 rue Salvator Allende | Saint-Ouen
lundi 18 h/20 h
lundi 20 h/22 h
Gymnase Joliot-Curie
8 rue Pierre Curie | Saint-Ouen
mercredi 20 h/22 h
Vous aurez l’accès libre aux 2 “créneaux week-end” :
Gymnase Tommie Smith
42/44 rue Eugène Berthoud | Saint-Ouen
> vendredi 20 h/22 h
> dimanche 10 h/12 h
En adhérant au Club USMA Badminton :
*Je m’engage à respecter le “créneau semaine” pour lequel je me suis inscrit et à ne pas venir aux autres ”créneaux semaine”.
Seuls les responsables de créneaux, qui sont listés sur la fiche de présence, sont autorisés à venir à plusieurs ”créneaux semaine”.
*Je m’engage à me présenter obligatoirement en tenue de sport et à effectuer l’échauffement collectif ou individuel.
J’autorise l’USMA Badminton à disposer de mon image dans le respect de la loi (art. 226-8 du Code Pénal).
Les photos sur lesquelles vous apparaîtrez sont suceptibles de servir à la promotion du Club (affiches, site Internet, page Facebook, etc.).
fait à Saint-Ouen, le
signature
* obligatoire
*Je m’engage à signaler ma présence au début de chacun de mes entraînements sur la liste prévue à cet effet.