informations pour des demandeurs de chien d

FONDATION MIRA INC.
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photo récente
FORMULAIRE DE DEMANDE
CHIEN D’ASSISTANCE
À l’usage de la Fondation Mira Inc.
Date de la demande _______________
Complété par
_______________
Rapport médical inclus _______________
# de la demande
Date de réception
Prénom ______________________________ Nom
______________
______________
______________________________
Adresse ______________________________ Ville _______________________________
Province _____________________________ Code Postal
Téléphone résidence (
________________________
) _______________ Téléphone travail (
Télécopieur __________________________
) _________________
Courriel ____________________________
Date de naissance ________________ Statut civil ________________
Occupation ______________________Poids ______________
Sexe _______
Grandeur _________
Si la personne nommée ci-haut est un enfant, inscrivez le nom et les coordonnées de la personne qui en
est responsable.
Nom
_______________________________________________
Lien de parenté
_______________________________________________
Adresse
_______________________________________________
QUESTIONS DE SANTÉ ET D'INCAPACITÉ
Décrivez le diagnostic que vous avez reçu en utilisant la terminologie générale et médicale :
Quand avez-vous reçu ce diagnostic ? ______________________________________________
Votre état est-il stable ou évolutif ? ______________________________________________
Avez-vous des déficiences associées (diabète, haute pression, …) ?
______________________________________________________________________________
Formulaire demande chien d’assistance
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Avez-vous d’autres problèmes de santé? Si oui, indiquez-nous la nature.
Avez-vous des problèmes d’allergie ? Si oui, indiquez-nous la nature.
Est-ce que les proches qui vivront aussi avec le chien ont des problèmes quelconques d’allergie? Si oui,
indiquez-en la nature.
*N’oubliez pas de joindre à votre demande une copie de votre attestation médicale
remplie par votre médecin.
Avez-vous recours à des services de réadaptation (physiothérapie, ergothérapie, neuropsychologie,
etc.) ? Indiquez les noms et coordonnées des personnes qui vous viennent en aide.



*SVP joindre un rapport de ces professionnels si disponibles.
Cochez les situations qui représentent le mieux vos capacités
JE PEUX :
Ramasser un
objet au sol
Appuyer sur des
boutons
d’ascenseur
Ouvrir des portes
Me dévêtir seul
(veste, manteau,
bas, souliers)
Me transférer
seul de mon
fauteuil à mon lit
OUI
Sans difficulté
OUI
Avec difficulté
À l’aide d’une pince
Autre :
A l’aide d’une baguette
Autre :
Oui seulement avec
poignée en bec de cane
Oui sauf si la porte est
lourde
Oui sauf exception si
l’endroit est exigu
Autre :
:
:
:
Avec douleur
Autre :
:
Avec un lève-personne
Avec une planche
Autre :
:
Formulaire demande chien d’assistance
NON, JE SUIS INCAPABLE
Expliquer pourquoi
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Me relever du sol
JE PEUX :
Propulser mon
fauteuil roulant
:
Avec mon fauteuil roulant
Avec appui sur un meuble
Avec appui sur un
auxiliaire de marche
Autre :
OUI
Sans difficulté
OUI
Avec difficulté
Seulement à l’intérieur ou
seulement sur terrain plat
En tous lieux mais
seulement sur courtes
distances
Je peux me propulser
mais cela engendre de la
douleur
Autre :
:
Marcher
Seulement à l’intérieur ou
seulement sur terrain plat
En tous lieux mais
seulement sur courtes
distances
Autre :
:
Utiliser les
escaliers
Seulement quelques
marches
Seulement avec main
courante
Autre :
:
NON, JE SUIS INCAPABLE
Expliquer pourquoi
LIEU DE RÉSIDENCE
Milieu résidentiel
Milieu urbain
Milieu rural
Maison
Appartement
Autre:________________________________
Êtes-vous propriétaire de votre logement ?
OUI
Est-ce que votre lieu de vie est adapté à vos besoins ?
NON
OUI
NON
Quelles adaptations intérieures et extérieures avez-vous ?
Rampe d’accès
Comptoirs
abaissés
Ascenseur
Plate-forme
élévatrice
Barres d’appui,
Système de
barres plafondcontrôle de
plancher
l’environnement
Porte
automatique
Levier sur rail
Formulaire demande chien d’assistance
Salle de bain
adaptée
Autre :
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ENVIRONNEMENT FAMILIAL
Vous vivez:
Seul
Avec un(e)
conjoint(e)
Avec un/des
colocataire(s)
Avec votre famille
Veuillez énumérer toutes les personnes qui vivent à votre domicile. Veuillez inclure leur nom, âge et
lien avec vous.
Est-ce que toutes les personnes qui vivent avec vous acceptent votre démarche ?
OUI
NON
Si certaines ne vous encouragent pas, s’il vous plaît décrivez leurs préoccupations:
Avez-vous d’autres animaux de compagnie à la maison ? Veuillez inclure leurs âges, race, si ils sont
stérilisés ou non. Veuillez inclure tous les animaux de compagnie, pas seulement les chiens
Avez-vous déjà eu un chien? OUI
NON
Si oui, de quelle race ? __________________________
STYLE DE VIE : Je reste à la maison la plupart du temps
Actif, je sors beaucoup dans la communauté
SITUATION SOCIALE
 EMPLOI
Je suis retraité
Je travaille
Je fais du bénévolat
à temps partiel
à temps plein
Avez-vous discuté avec votre employeur de la possibilité d’avoir un chien d'assistance au travail?
OUI
NON
 ÉTUDES Vous étudiez :
par correspondance
au primaire
au secondaire
au Cégep
à l’université
Avez-vous discuté avec le directeur(trice) de votre établissement de la possibilité d’avoir un chien
d'assistance sur votre lieu d’étude ?
OUI
NON
AIDES TECHNIQUES. Veuillez cocher celles que vous utilisez et où vous les employez
Aide à la mobilité
Besoins intérieurs
Formulaire demande chien d’assistance
Besoins extérieurs
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Canne
Béquilles
Marchette
Ambulateur
Fauteuil roulant manuel
Fauteuil roulant motorisé
Tri-quadriporteur
ATTENTES
Considérez-vous qu’un chien d’assistance à la motricité (CAM) puisse améliorer votre autonomie dans
vos activités quotidiennes ? Si oui, dans quelles sphères d’activités ?
aide aux appuis
aide aux transferts
aide à me relever du sol
aide à la marche
aide à la traction du fauteuil roulant
aide au déshabillage
aide au ramassage d’objets au sol
aide à ouvrir les portes
aide à peser sur les boutons
de portes et d’ascenseurs
Autres activités pouvant être compensées par le CAM ?
Souhaitez-vous être évalué dans le but de bénéficier du Programme de remboursement de frais
relatifs à l’utilisation d’un chien d’assistance à la motricité advenant l’acquisition d’un chien ?
OUI
NON
CONSENTEMENT
J’autorise l’école de dressage à demander ou à transmettre aux personnes et aux organismes
concernés et compétents dans le domaine, dont les professionnels œuvrant au Programme de
remboursement et aux intervenants du réseau de la santé, les renseignements jugés nécessaires à
l’évaluation et au traitement de la demande d’un CAM. Cette autorisation est valable pour toute la
période de ma demande adressée à l’école de dressage, à compter de la date de la signature du
consentement, et peut être révoquée en tout temps.
Signature du demandeur: _________________________________Date : __________________
Si vous n’avez pas été capable d’écrire pour remplir vous-même le présent formulaire, qui l’a complété
pour vous ?
Nom: _________________________________ Lien avec vous : _______________________
Date: ____________________________
Nous vous remercions de la confiance que vous nous témoignez.
Formulaire demande chien d’assistance
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