saison 2014/2015 - Association Country Anim
Transcription
saison 2014/2015 - Association Country Anim
Association Country Anim’ FICHE D’INSCRIPTION – SAISON 2014/2015 Couple (170 €) Individuel (90€) NIVEAU : Novice (2ème Année) Débutant (1ére Année) Intermédiaire (3ème Année) Avancé (4ème Année) ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------NOM : PRENOM: Date de naissance : Tél domicile : Tél portable : (Vous serez prévenu sur ce numéro en cas de cours annulé) Adresse E-mail : Si couple : NOM : PRENOM: Date de naissance : Tél domicile : Tél portable : (Vous serez prévenu sur ce numéro en cas de cours annulé) Adresse E-mail : --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ADRESSE : CODE POSTAL: VILLE : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Certificat Médical obligatoire daté de moins de 6 mois. Je soussigné(e), adhérent(e) de l’Association COUNTRY ANIM', déclare exact les renseignements portés sur cette fiche. Je m’engage à respecter le règlement intérieur qui m’est remis lors de mon inscription. J’ai bien noté qu’il n’y aura pas de remboursement de la cotisation une fois celle-ci payée. Date : ……/……/…… Signature : Partie réservée à la trésorerie Règlement cotisation : …………..€ payé par Chèques Espèces ANCV