Formulaire d`inscription 2016-2017

5601, rue Wellington, Verdun, Qc, H4H 1N7
Tél : (514) 768-5406, Téléc./Fax : (514) 761-2702
[email protected], www.emv.qc.ca
Formulaire d’inscription/Registration Form
Villa Ste-Marcelline
2016-2017
Renseignements généraux/General information
 Réinscription/Re-registration
 Nouvel élève/New student
 Enfant/Child
 Adulte/Adult
_______________________________
Nom de l’élève/Sudent’s family name
Français
 English
_________________________________
Prénom de l’élève/Student’s given name
Mode de paiement choisi/Method of payment
Ci-inclus : Frais d’inscription (non remboursable) (chèque en date du 1er août 2016)
Included : Registration fee (non-refundable) (cheque dated August 1st, 2016)
 30 $ (individuel/individual)
 50 $ (famille/family)
Je désire payer en (voir tarifs au verso) :
 1 versement
 2 versements
 versements mensuels égaux
Adresse/Address : Parents Mère/Mother Père/Father Adulte/Adult
I would like to pay in (see fees on reverse) :
______________________
Ville/City
______________
Code postal/
Postal code
__________________________
Courriel/E-mail
 1 installment
________________
Date de naissance/
Date of birth
____________
Année scolaire/
School Grade
________________________
Téléphone/Telephone
 10% de réduction pour les membres supplémentaires de la famille immédiate (au tarif
égal ou moindre)
 10% discount for immediate family members (applicable on fees of an equal or lesser
value)
_______________________________
Mère : Nom – prénom
Mother : Family/given name
_________________________________
 Téléphone portable  Téléphone travail
 Cell phone  Work phone
_______________________________
Père : Nom – prénom
Father : Family/given name
_________________________________
 Téléphone portable  Téléphone travail
 Cell phone  Work phone
Choix de cours/Program options
Leçons particulières/Private lessons
 2 installments
 Monthly payments
 J’ai joint les chèques postdatés au formulaire d’inscription.
 I have included postdated cheques with the completed registration form.
J’ai pris connaissance des règlements de l’École de Musique de Verdun et je m’engage
à les respecter.
I acknowledge having read the rules and policies of the École de Musique de Verdun
and agree to abide by them.
___________________________________
________________________
Signature du parent ou de l’élève adulte
Signature of parent or adult student
Date
Primaire : 34 semaine/Primary : 34 weeks
Secondaire : 32 semaines/Secondary : 32 weeks
 Instrument principal/Principal instrument : _________________________________
Durée/Duration :  45 min.  60 min.  75 min.  90 min.
 Instrument second/Second instrument : ___________________________________
(s’il y a lieu/if applicable)
Durée/Duration :  30 min.  45 min.  60 min.
Disponibilité pour les leçons particulières/Availability for private lessons
Heure à laquelle l’élève arrive à la Villa :
Time at which the student arrives at the Villa : ______________
Heure à laquelle l’élève quitte la Villa:
Time at which the student leaves the Villa : ______________
L’élève peut-elle rester après la classe ?
Can the student stay after school ?  Oui/Yes  Non/No
Professeur demandé (si disponible) : __________________________________
Teacher requested (if available)
À l’usage du bureau
Tarifs/Fees
Durée/Duration
1 versement/ 2 versements/
1 installment 2 installments
(septembre)
(sept. + janv.)
Paiements mensuels/
Monthly payments
(sept. à mai)
Date de réception : ____________________
Complet :  oui  non
Manque : _____________________
Escompte de 10% :  oui  non
Maternelle (34 semaines)/Kindergarten (34 weeks)
(sans théorie et formation auditive/without theory and ear training)
Frais d’inscription :  Individuel  Famille (voir dossier de : ________________)
chèque no._______ date _________
$ __________
45 minutes
60 minutes
Mode de paiement :
1260 $
1440 $
560 $ + 700 $
640 $ + 800 $
140 $/mois
160 $/mois
Chèque no.
Date
Montant
_________
_________
_________
_________
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_________
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_________
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_________
Année complète :
Primaire (34 semaines)/Primary (34 weeks)
AC________
(+ théorie et formation auditive/+ theory and ear training)
45 minutes
60 minutes
75 minutes
90 minutes
1440 $
1710 $
1890 $
2070 $
640 $ + 800 $
760 $ + 950 $
840 $ + 1050 $
920 $ + 1150 $
Deux versements :
160 $/mois
190 $/mois
210 $/mois
230 $/mois
Instrument second (même élève)/Second instrument (same student)
30 minutes
45 minutes
60 minutes
720 $
900 $
1080 $
320 $ + 400 $
400 $ + 500 $
480 $ + 600 $
80 $/mois
100 $/mois
120 $/mois
---------------------------------------Durée/Duration
1 versement/ 2 versements/
1 installment 2 installments
Paiements mensuels/
Monthly payments
(septembre)
(sept. à avril)
(sept. + janv.)
V1________
V2________
Paiements mensuels :
V1________
V2________
V3________
V4________
V5________
V6________
V7________
V8________
V9________
Paiements de facture :
Secondaire (32 semaines)/Secondary (32 weeks)
Facture no.
Comptant/Chèque
Date
Montant
(+ théorie et formation auditive/+ theory and ear training)
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
_________
_________
_________
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_________
45 minutes
60 minutes
75 minutes
90 minutes
1280 $
1520 $
1680 $
1840 $
640 $ + 640 $
760 $ + 760 $
840 $ + 840 $
920 $ + 920 $
160 $/mois
190 $/mois
200 $/mois
230 $/mois
Instrument second (même élève)/Second instrument (same student)
30 minutes
45 minutes
60 minutes
640 $
800 $
960 $
320 $ + 320 $
400 $ + 400 $
480 $ + 480 $
80 $/mois
100 $/mois
120 $/mois
Remarques :