Formulaire d`inscription/Registration Form École de Musique de

5601, rue Wellington, Verdun, Qc, H4H 1N7
Tél : (514) 768-5406, Téléc./Fax : (514) 761-2702
[email protected], www.emv.qc.ca
Formulaire d’inscription/Registration Form
École de Musique de Verdun
2015-2016
Renseignements généraux/General information
 Réinscription/Re-registration
 Nouvel élève/New student
 Enfant/Child
 Adulte/Adult
_______________________________
Nom de l’élève/Sudent’s family name
Français
 English
__________________________________
Prénom de l’élève/Student’s given name
Mode de paiement choisi/Method of payment
Ci-inclus : Frais d’inscription (non remboursable) (chèque en date du 1er août 2015)
Included : Registration fee (non-refundable) (cheque dated August 1st, 2015)
 30 $ (individuel/individual)
 50 $ (famille/family)
Je désire payer en (voir tarifs au verso) :
 1 versement
 2 versements
 versements mensuels égaux
Adresse/Address : Parents Mère/Mother Père/Father Adulte/Adult
I would like to pay in (see fees on reverse) :
______________________
Ville/City
______________
Code postal/
Postal code
__________________________
Courriel/E-mail
 1 installment
________________
Date de naissance/
Date of birth
____________
Année scolaire/
School Grade
__________________________
Téléphone/Telephone
 10% de réduction pour les membres supplémentaires de la famille immédiate (au tarif
égal ou moindre)
 10% discount for immediate family members (applicable on fees of an equal or lesser
value)
_______________________________
Mère : Nom – prénom
Mother : Family/given name
__________________________________
 Téléphone portable  Téléphone travail
 Cell phone  Work phone
_______________________________
Père : Nom – prénom
Father : Family/given name
__________________________________
 Téléphone portable  Téléphone travail
 Cell phone  Work phone
 2 installments
 Monthly payments
 J’ai joint les chèques postdatés au formulaire d’inscription.
 I have included postdated cheques with the completed registration form.
J’ai pris connaissance des règlements de l’École de Musique de Verdun et je m’engage
à les respecter.
I acknowledge having read the rules and policies of the École de Musique de Verdun
and agree to abide by them.
Choix de cours/Program options
Leçons particulières (36 semaines)/Private lessons (36 weeks)
 Instrument principal/Principal instrument : _________________________________
Durée/Duration :  30 min.  45 min.  60 min.  75 min.
 Instrument second/Second instrument : ___________________________________
(s’il y a lieu/if applicable)
Durée/Duration :  30 min.  45 min.  60 min.
Cours de groupes (35 semaines)/Group lessons (35 weeks)
 Initiation à la musique 3 à 7 ans/Initiation to music for ages 3 to 7
(45 min. : samedi/Saturday 9h-12h)
 Arts plastiques 6 à 12 ans/Art classes for ages 6 to 12
(90 min. : vendredi/Friday 18h – 19h30)
.
___________________________________
_________________________
Signature du parent ou de l’élève adulte
Signature of parent or adult student
Date
Disponibilité pour les leçons particulières/Availability for private lessons
No 1
No 2
No 3
Jour/Day
___________
___________
___________
Heures/Time
de/from_______ à/to_______
de/from_______ à/to_______
de/from_______ à/to_______
Professeur demandé (si disponible) : __________________________________
Teacher requested (if available)
À l’usage du bureau
Tarifs/Fees
Durée/Duration
1 versement/ 2 versements/
1 installment 2 installments
(septembre)
(sept. + janv.)
Paiements mensuels/
Monthly payments
(sept. à mai)
Enfant – Leçons particulières/ Child – Private lessons
(+ théorie et formation auditive ou initiation à la musique selon l’âge de l’enfant)
(+ theory and ear training or initiation to music depending on the age of the child)
Date de réception : ____________________
Complet :  oui  non
Manque : _____________________
Escompte de 10% :  oui  non
Frais d’inscription :  Individuel  Famille (voir dossier de : ________________)
chèque no._______ date _________
$ __________
Mode de paiement :
30 minutes
45 minutes
60 minutes
75 minutes
1170 $
1440 $
1620 $
1800 $
520 $ + 650 $
640 $ + 800 $
720 $ + 900 $
800 $ + 1000 $
130 $/mois
160 $/mois
180 $/mois
200 $/mois
Adulte – Leçons particulières /Adult – Private lessons
(sans théorie et formation auditive/without theory and ear training)
30 minutes
45 minutes
60 minutes
1080 $
1260 $
1440 $
480$ + 600 $
560$ + 700 $
640$ + 800 $
120 $/mois
140 $/mois
160 $/mois
Chèque no.
Date
Montant
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
Année complète :
AC________
Deux versements :
V1________
V2________
Paiements mensuels :
Instrument second (même élève)/Second instrument (same student)
30 minutes
45 minutes
60 minutes
720 $
900 $
1080 $
320 $ + 400 $
400 $ + 500 $
480 $ + 600 $
80 $/mois
100 $/mois
120 $/mois
Cours de groupe/Group lessons
. Initiation à la musique 3 à 7 ans/Initiation to music for ages 3 to 7
. Arts plastiques 6 à 12 ans/Art classes for ages 6 to 12
Deux modes de paiements seulement/Two available payment options
1 versement (septembre) : 350 $
1 installment
2 versements (sept. + janv.) : 150 $ + 200 $
2 installments
V1________
V2________
V3________
V4________
V5________
V6________
V7________
V8________
V9________
Paiements de facture :
Facture no.
Comptant/Chèque
Date
Montant
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
___________
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
 comptant  chèque no _______
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
_________
Remarques :