Top-5-Liste

Top-5-Liste
1 Keine umfangreichen Blut- oder Röntgen-
untersuchungen in regelmässigen Abständen
(z.B. täglich) ohne klinisch spezifische
Fragestellung verordnen.
Viele Untersuchungen (wie z.B. Thoraxröntgen, arterielle Blutgasanalysen, klinische Chemie, Hämatogramme und EKGs)
werden in regelmäßigen Abständen (z.B. täglich) verordnet.
Im Vergleich zu einem Vorgehen, bei welchem solche Tests
nur zur Beantwortung von klinisch spezifischen Fragen oder
zum Festlegen des weiteren Vorgehens dienen, erhöhen
unnötige Routine-Verordnungen die Kosten der Gesundheitsversorgung ohne zusätzlichen Nutzen für den Patienten.
Zudem können solche nicht-indizierte Untersuchungen auch
Risiken und Nebenwirkungen in sich bergen, wie z.B. eine
Anämie, oder weitere aufwändige Abklärungen von
abnormen, klinisch jedoch nicht relevanten, Befunden hervorrufen.
2
Keine Dauerkatheter bei Inkontinenz
legen oder liegen lassen, wenn dies nur dem
Komfort oder zur Überwachung des Urinvolumens bei nicht-kritisch kranken Patienten
dient.
Katheter-assoziierte Harnwegsinfektionen sind die am
häufigsten auftretenden im Spital erworbenen Infektionen.
Die Verwendung von Blasenkathetern bei Inkontinenz oder
aus Bequemlichkeit ohne konkrete Indikation und Angabe der
Dauer erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Infektion und
geht mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität und damit
auch höheren Gesundheitskosten einher. Es wird empfohlen,
dass Krankenhäuser und Pflegeeinrichtungen Richtlinien
und Verfahren zu den entsprechenden Indikationen und den
damit verbunden Prozessen (inkl. Strategien für das
Absetzen und Auswechseln der Katheter) entwickeln.
3
Keine Transfusion von mehr als der minimal
benötigten Menge Erythrozyten konzentrate
verordnen, um Anämiesymptome zu lindern oder
einen sicheren Hämoglobinwert zu erreichen.
(7 g/dL für stabile Nicht-Herzpatienten;
8 g/dL bei stabilen Patienten mit vorbestehenden
kardiovaskulären Erkrankungen).
Es wird die kleinstmögliche Transfusionsmenge empfohlen,
da im Vergleich dazu liberale Transfusionsstrategien kein
besseres Outcome erzielen. Unnötige Transfusion erzeugen
ital
p
s
ho
zudem unnötige Kosten und bergen Risiken für den Patienten.
Die routinemässige Verabreichung von 2 Einheiten Erythrozyten sollte vermieden werden, wenn 1 Einheit ausreichend ist.
4
Ältere Menschen während des Krankenhausaufenthaltes nicht zu lange im Bett liegen
lassen. Individuelle therapeutische Ziele sollten
sich an den Werten und Preferenzen der
Patienten orientieren.
Über 65% der älteren Menschen, die initial ohne Einschränkung der Gehfähigkeit waren, verlieren diese zunehmend
während eines Krankenhausaufenthaltes. Die Mobilisation
während des Krankenhausaufenthalts ist deshalb entscheidend für die Aufrechterhaltung der Funktionsfähigkeit
bei älteren Menschen. Ein Verlust der Gehfähigkeit erhöht die
Dauer des Krankenhausaufenthaltes sowie die Notwendigkeit
einer Rehabilitation, einer Platzierung im Pflegeheim sowie
das Sturzrisiko während oder nach der Entlassung aus
dem Krankenhaus; eine reduzierte Gehfähigkeit erhöht auch
die Mortalität älterer Menschen.
Bettruhe oder begrenzte Mobilität (wie z.B. häufiges Sitzen im
Stuhl) während eines Krankenhausaufenthaltes verursacht
eine Dekonditionierung und ist einer der wichtigsten Faktoren
für den Verlust der Gehfähigkeit bei hospitalisierten, älteren
Menschen. Ältere Menschen, die während des Krankenhausaufenthaltes die Gehfähigkeit erhalten, werden früher aus dem
Spital entlassen, sind mobiler und können selbständiger
ihren Tagesaktivitäten nachgehen; zusätzlich beschleunigt
sich die Erholungsphase nach einer Operation.
5
Älteren Menschen als erste Wahl keine
Benzodiazepine, andere Beruhigungsmittel oder
Hypnotika für Schlaflosigkeit, Unruhe oder
Delirium verabreichen und das Rezeptieren
solcher Medikamente bei Spitalaustritt
vermeiden.
Grosse Studien zeigen, dass sich das Risiko für Verkehrsunfälle, Stürze und Hüftfrakturen sowie für Hospitalisierungen
oder Tod bei älteren Menschen mehr als verdoppelt, wenn
Benzodiazepine oder andere Beruhigungs- oder Schlafmittel
verordnet werden. Das Gesundheitspersonal sollte die
potenziellen Gefahren der verschiedenen Behandlungsstrategien für Schlaflosigkeit, Unruhe oder Delirium bei älteren
Patienten kennen. Die Anwendung von Benzodiazepinen sollte
auf Alkohol-Entzugserscheinungen, Delirium tremens oder
schwere generalisierte Angststörungen, die nicht auf andere
Therapien ansprechen, beschränkt sein.
Smarter Medicine Top 5-Liste, www.smartermedicine.ch, Stand: April 2016
Liste « Top 5 »
1 Ne pas faire de prises de sang à intervalles
réguliers (par exemple chaque jour) ou planifier des
batteries d’examens, y compris des examens
radiographiques, sans répondre à une question
clinique spécifique.
De nombreuses investigations à but diagnostique (y compris
les radiographies thoraciques, gazométries, formules
sanguines et électrocardiogrammes) sont pratiquées à intervalles réguliers en milieu hospitalier (parfois de manière quotidienne). Ces examens doivent répondre à une question
clinique spécifique et doivent être réalisés uniquement si leur
résultat peut influencer la prise en charge. L’usage excessif de
ces tests peut avoir un impact délétère sur la prise en charge
du patient, tout en augmentant les coûts de la santé, sans
apporter de bénéfice et en étant potentiellement préjudiciables. A titre d’exemple, les prélèvements sanguins itératifs
peuvent conduire à une anémie secondaire pouvant nécessiter
des transfusions sanguines. Les éventuelles investigations
complémentaires générées par des résultats anormaux
découverts de manière fortuite (« incidentalomes ») peuvent
aussi comporter des risques et engendrer des enjeux financiers inutiles.
2 Ne pas poser ou laisser en place une sonde
urinaire uniquement pour des raisons de commodité
(incontinence urinaire, surveillance de la diurèse)
chez des patients en dehors des soins intensifs.
Les infections urinaires causées par le sondage sont les infections les plus fréquemment rencontrées dans les unités de
soins. L’utilisation de sonde urinaire pour le traitement de l’incontinence ou par commodité, sans indication précise ou sans
mention d’une durée d’utilisation augmente le risque d’infection. Ces infections peuvent augmenter la morbi-mortalité
hospitalière, les durées de séjour et avoir un impact financier
significatif. Les recommandations internationales proposent
aux hôpitaux et aux établissements de soins de longue durée
d’éditer des procédures claires quant aux indications au
sondage urinaire, aux techniques de mise en place et d’entretien, ainsi qu’aux indications de retrait ou de remplacement
de ces sondes.
3 Ne pas transfuser plus que le nombre minimum
de culots erythrocytaires nécessaires pour soulager
les symptômes liés à l’anémie ou pour normaliser
le taux d’hémoglobine selon des seuils définis:
7 g/dL chez des patients stables non cardiaques et
ital
p
s
ho
8 g/dL chez des patients stables avec une maladie
cardiovasculaire pré-existante.
Une politique de transfusion libérale avec des seuils plus
élevés n’a pas permis d’obtenir de meilleurs résultats
par rapport aux stratégies restrictives. Une transfusion inutile
génère des coûts et expose les patients à des effets indésirables potentiels sans aucun bénéfice. Les cliniciens sont,
de ce fait, priés d’éviter l’administration en routine de deux
unités de culots erythrocytaires si une unité est suffisante.
4 Ne pas laisser les personnes âgées alitées
pendant leur séjour à l’hôpital. De plus, des
objectifs thérapeutiques individuels doivent être
établis en fonction des valeurs et des préférences
de chacun.
Jusqu’à 65% des personnes âgées indépendantes sur le plan
fonctionnel à l’admission risquent de perdre leur autonomie
pendant un séjour à l’hôpital. Marcher durant le séjour
hospitalier est essentiel pour maintenir cette capacité fonctionnelle chez les personnes âgées. La perte d’autonomie
pour la marche augmente les durées de séjour, les recours
à des services de réhabilitation, les risques de chutes pendant
et après la sortie de l’hôpital ainsi que la mortalité chez les
personnes âgées. Le fait de rester aliter ou de limiter la
marche (en restant assis dans un fauteuil uniquement) au
cours d’un séjour à l’hôpital entraîne un déconditionnement
et compte parmi les principaux facteurs qui participent à
la perte d’autonomie chez les personnes âgées hospitalisées.
Les personnes âgées qui marchent pendant leur séjour ont
une meilleure mobilité à leur sortie de l’hôpital, avec une
durée de séjour plus courte et une amélioration de leur capacité à effectuer indépendamment des activités de la vie
de tous les jours, tout en récupérant plus rapidement après
une intervention.
5 Ne pas utiliser de benzodiazépines ou autres
sédatifs-hypnotiques chez les personnes âgées
pour le traitement de l’insomnie, de l’agitation ou
d’un état confusionnel aigu et éviter leur prescription à la sortie de l’hôpital.
Des études à grande échelle montrent de façon consistante
que le risque d’accidents de la route, de chutes et de fractures
de la hanche nécessitant une hospitalisation et entrainant la
mort peut plus que doubler chez les personnes âgées prenant
des benzodiazépines ou d’autres sédatifs-hypnotiques.
L’utilisation de benzodiazépines devrait donc être réservée au
traitement de delirium observés lors du sevrage de l’alcool
ou en cas de troubles anxieux généralisés sévères lorsque les
autres traitements sont inefficaces.
Smarter Medicine Liste « Top 5 », www.smartermedicine.ch, état: avril 2016
vorbereitet
Lista « Top 5 »
1 Non praticare prelievi di sangue a intervalli
regolari (p.e. giornalieri) o batterie di esami
di routine, radiologici e non, senza un quesito
clinico specifico.
Molte indagini diagnostiche (come p.e. radiografie del torace,
emogasanalisi arteriose, analisi ematochimiche e emogrammi,
ECG…) si prescrivono a intervalli regolari (a volte giornalieri).
I singoli esami dovrebbero invece rispondere a quesiti clinici
specifici e dovrebbero essere realizzati unicamente nel caso
in cui si pensi che il risultato possa influenzare la presa in
carico del caso. La realizzazione di test nell’ambito di routine
diagnostiche, può fornire risultati potenzialmente nocivi e
può avere un effetto nefasto sulla presa in carico del paziente
aumentando nel contempo i costi della salute. Tra i potenziali
effetti secondari citiamo l’anemizzazione secondaria che
può arrivare a necessitare trasfusioni ematiche. Gli ulteriori
esami resi necessari dai risultati anomali scoperti fortuitamente (incidentalomi) possono a loro volta generare rischi e
costi supplementari.
2 Non posare or lasciare in sede cateteri
vescicali solo per comfort o sorveglianza
(incontinenza urinaria, monitoraggio della
diuresi) in pazienti non critici.
Le infezioni delle vie urinarie secondarie alla posa di cateteri
vescicali sono le infezioni più frequenti riscontrate nelle unità
di cura. L’utilizzo di cateteri vescicali in caso di incontinenza
o per motivi di comodità e senza indicazione della durata,
aumenta la probabilità di infezione ed è accompagnato da
un’elevata morbidità e mortalità così come da un aumento dei
costi. Le raccomandazioni internazionali suggeriscono agli
ospedali e alle case di cura di sviluppare delle procedure
che dettaglino le indicazioni riconosciute, le tecniche di posa,
le modalità di presa in carico e le indicazioni per la rimozione
e la sostituzione.
3
Non trasfondere più della quantità minima di
concentrati eritrocitari necessaria per contenere
i sintomi anemici o per raggiungere un valore
sicuro di emoglobina (7 g/dL per pazienti stabili
senza problemi cardiaci; 8 g/dL per pazienti
stabili con cardiopatie preesistenti).
Si raccomanda la quantità minima di trasfusioni in quanto
strategie più liberali non hanno permesso di raggiungere
outcome migliori. Trasfusioni inutili generano costi aggiuntivi
ital
p
s
ho
e comportano rischi per i pazienti senza prospettive di beneficio significative. I clinici sono invitati ad evitare la somministrazione di 2 unità di eritrociti, se una è sufficiente.
4
Non lasciare allettate le persone anziane
durante la degenza in ospedale. Obiettivi
terapeutici individuali dovrebbero essere stabiliti
in funzione dei valori e delle preferenze del
paziente.
Il 65% delle persone anziane, che inizialmente erano in grado
di camminare, sono a rischio di perdere la loro autonomia
durante la degenza in ospedale. La mobilizzazione durante la
degenza è essenziale per garantire il mantenimento della
capacità funzionale nei pazienti anziani. Non essere più in
grado di camminare aumenta la durata della permanenza in
ospedale e la necessità di riabilitazione o di collocamento
in una casa di cura, nonché il rischio di cadute durante e dopo
la degenza. La riduzione nella mobilità inoltre si ripercuote
negativamente sulla mortalità.
La permanenza a letto e la mobilità limitata (come nel caso
di spostamenti limitati al raggio letto-poltrona) durante
la degenza in ospedale, causano decondizionamento e sono
fattori chiave nella perdita di autonomia degli anziani ricoverati. Le persone anziane che sono riuscite a mantenere la
propria mobilità durante la degenza, possono essere dimesse
prima, sono più autonome, conservano una migliore indipendenza nella vita quotidiana e beneficiano di una convalescenza più breve dopo un intervento chirurgico.
5 Non utilizzare benzodiazepine o altri calmanti
e ipnotici nelle persone anziane come terapia di
prima scelta dell’insonnia, degli stati agitazionali
e del delirio. La prescrizione di questi medicamenti alla dimissione è inoltre da evitare.
Ampi studi dimostrano che il rischio d’incidenti stradali,
cadute, fratture del femore, ospedalizzazioni e mortalità
raddoppia nelle persone anziane trattate con benzodiazepine
o altri calmanti e sonniferi. Il personale curante e i pazienti,
al momento di formulare la strategia di presa in carico
dell’insonnia e dello stato agitazionale dovrebbero considerare il potenziale pericolo delle diverse strategie di trattamento. L’uso di benzodiazepine dovrebbe essere limitato al
delirium tremens, ai sintomi legati all’astinenza dall’alcol
o ai gravi disturbi d’ansia generalizzati che non rispondono
ad altre terapie.
Smarter Medicine Top 5-Liste, www.smartermedicine.ch, Stand: April 2016
vorbereitet
List « Top 5 »
1 Don’t order blood tests at regular intervals
ital
p
s
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4 Don’t let older adults lie in bed during their
(such as every day) or routine extensive
lab panels including X-rays without specific clinical questions.
hospital stay. In addition, individual therapeutic
goals should be established considering the
patients’ values and preferences.
Many diagnostic studies (including chest radiographs, arterial
blood gases, blood chemistries and counts and electrocardiograms) are ordered at regular intervals (e.g., daily). Compared
with a practice of ordering tests only to help answer clinical
questions, or when doing so will affect management, the
routine ordering of tests increases health care costs, does not
benefit patients and may in fact harm them. Potential harms
include anemia due to unnecessary phlebotomy, which may
necessitate risky and costly transfusion, and the aggressive
work-up of incidental and non-pathological results found on
routine studies.
Up to 65% of older adults who are independent in their ability
to walk will lose their ability to walk during a hospital stay.
Walking during the hospital stay is critical for maintaining
functional ability in older adults. Loss of walking independence increases the length of hospital stay, the need for
rehabilitation services, new nursing home placement, risk for
falls both during and after discharge from the hospital and
increases the risk of death for older adults. Bed rest or limited
walking (only sitting up in a chair) during a hospital stay
causes deconditioning and is one of the primary factors for
loss of walking independence in hospitalized older adults.
Older adults who walk during their hospital stay are able to
walk farther by discharge, are discharged from the hospital
sooner, have improvement in their ability to independently
perform basic activities of daily living, and have a faster
recovery rate after surgery.
2
Don’t place, or leave in place, urinary catheters for incontinence, convenience or monitoring
of output for non-critically ill patients.
Catheter Associated Urinary Tract Infections (CAUTIs) are the
most frequently occurring health care acquired infection
(HAI). Use of urinary catheters for incontinence or convenience without proper indication or specified optimal duration
of use increases the likelihood of infection and is commonly
associated with greater morbidity, mortality and health care
costs. Published guidelines suggest that hospitals and longterm care facilities should develop, maintain and promulgate
policies and procedures for recommended catheter insertion
indications, insertion and maintenance techniques, discontinuation strategies and replacement indications.
3
Don’t transfuse more than the minimum
number of red blood (RBC) units necessary to
relieve symptoms of anemia or to return a
patient to a safe haemoglobin range (7 g/dL in
stable non-cardiac patients and 8 g/dL in
stable patients with pre-existing cardiovascular
disease).
5 Don’t use benzodiazepines or other seda-
tive-hypnotics in older adults as first choice for
insomnia, agitation or delirium and avoid
prescription at discharge.
Large-scale studies consistently show that the risk of motor
vehicle accidents, falls, and hip fractures leading to hospitalization and death can more than double in older adults taking
benzodiazepines and other sedative-hypnotics. Older
patients, their caregivers, and their providers should recognize these potential harms when considering treatment strategies for insomnia, agitation, or delirium. Use of benzodiazepines should be reserved for alcohol withdrawal symptoms/
delirium tremens or severe generalized anxiety disorder
unresponsive to other therapies.
Transfusion of the smallest effective dose of RBCs is recommended because liberal transfusion strategies do not improve
outcomes when compared to restrictive strategies. Unnecessary transfusion generates costs and exposes patients to
potential adverse effects without any likelihood of benefit.
Clinicians are urged to avoid the routine administration of
2 units of RBCs if 1 unit is sufficient.
Smarter Medicine Top 5-Liste, www.smartermedicine.ch, Stand: April 2016