Formulaire de demande de dossier médical

DEMANDE DE COMMUNICATION DE DOSSIER MEDICAL
Identité du demandeur :
Je soussigné(e) Mme/Melle/M. (nom, prénom)……………………………………………………………..
Nom de jeune fille …………………………………………………………………………………………………………….…
Né(e) le
………………………………………………………………………………………………………………..……….
Domicilié(e)………………………………………………………………………………………………………………...………
……………………………….…………………………………………………………………………………………
Téléphone :…………………………………………………………………….………
Qualité du demandeur :
 Patient
 Titulaire de l’autorité parentale (père/mère)
 Tuteur
 Ayant-droit (Préciser ci-dessous les motifs de votre demande du dossier d’un patient décédé)
Connaître les causes du décès Défendre la mémoire du défunt Faire valoir vos droits
Demande à obtenir la communication du :(cochez la case correspondante)
 Dossier médical établi à mon nom
 Dossier médical établi au nom de (nom, prénom et date de naissance du patient)
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Renseignement facilitant la recherche du dossier :
- dates d’hospitalisation : ………………………………………………………………….…………….………………..
- service d’hospitalisation …………………………………………………………………………………………….…….
Les modalités de communication souhaitées: (cochez la case correspondante)
 Par consultation sur place avec le cas échéant remise de copie
 Par envoi postal directement à mon adresse ci-dessus mentionnée
 Par envoi postal au Docteur (nom, prénom, adresse) :…………….………………………………….…
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Pièces justificatives à fournir impérativement :
- photocopie de votre pièce d’identité recto-verso
- tout document attestant de votre qualité d’ayant-droit, de responsable légal
(photocopie du livret de famille, certificat d’hérédité, copie de jugement de tutelle, …).
Demande à adresser à :
Monsieur le Directeur de l’Hôpital Max Fourestier / Centre d’Accueil et de Soins
Hospitaliers - 403, avenue de la république - 92 014 NANTERRE Cedex
Date
DG / LC janvier 2013
Signature