Demande de VISA de séjour en République du Mali

Ambassade du Mali
487 Avenue Molière
1050 Bruxelles
Tel : 02 345.74.32
Fax : 02 344.57.00
REPUBLIQUE DU MALI
Demande de VISA de séjour en République du Mali
VISA request form for the Republic of Mali
NOM (en letters Capitales) / FAMILY NAME:
Prénom / First Name(s) :
Né(e) le / Date of birth :
Photographie
(photograph)
à / place of birth :
Nationalité / Nationality :
Etat Civil / Civil status :
Nombre d’enfants accompagnés / Number of accompanied children :
Profession (à détailler) / Occupation in details :
Adresse complete / Address :
Numéro de téléphone / Tel :
PASSEPORT (Passport)
N°. :
Par / by :
Délivré le / issued on :
Valable jusqu’au / Valid until :
Date d’arrivée / Date of arrival :
En provenance de / Coming from :
A destination de / Going to :
Moyen de transport / Means of transport.:
Lieux du séjour / Place of residence while in Mali:
Durée de Séjour / Duration of stay :
jours / days
Date(s) et lieu(x) des precedents séjour au Mali / Details of previous visits to Mali:
Motifs du voyage (à détailler) / Purpose of visit in details :
Type de Visa /Type of Visa : Transit  Court séjour / Short stay  Long séjour / Long stay  Entrées Muliples/ Multiple entries 
Nom(s) et adresse(s) des personnes de référence au Mali / Name and address of contact in Mali :
Vous engagez-vous à n'accepter aucun emploi rémunéré durant votre séjour, à ne pas chercher à vous y installer définitivement et à quitter le
territoire Malien à l'expiration du visa qui vous sera éventuellement accordé ? Do you agree not to accept or search for work during your stay,
and to leave Mali by the time your visa expires ? OUI
La signature engage ma responsabilité et m'expose, en sus des poursuites prévues par la loi en cas de fausse déclaration, à me voir
refuser tout visa à l’avenir. / By signing this document I accept responsibility for my application and am aware that false declarations could
lead to legal actions and the refusal of visas in future.
Fait à / Declared at : __________________________ le / on :
(Signature)
Rien marquer en bas s.v.p. / Please do not write below_______________________________________________________________________
Visa AMB/ N° ____________________
Prix : 30 Euros  - Courtoisie 
Date de délivrance : ________________________
Post adres:
Postbus 51
2670 AB Naaldwijk
Bezoek adres:
Openingstijden:
Slotenmakerstraat 39 Maandag t/m vrijdag
2672 GC Naaldwijk
09:00 t/m 17:00
T: 0174 642804
F: 0174 626974
www.visumplus.nl
[email protected]
Begeleidingsformulier Visumaanvraag | Ambassade / consulaat in België
OPDRACHTGEVER / FACTUURADRES:
Bedrijf*
Contactpersoon
Straat & huisnr.
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
e-mailadres
RETOURADRES (Indien anders):
Bedrijf*
Contactpersoon
Straat & huisnr.
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
e-mailadres
(* Indien van toepassing)
AANTAL:
BELANGRIJKE DATA:
Deze aanvraag bevat _____ paspoort(en),
Incl. de benodigde documenten conform de vereisten
zoals vermeld op de website.
Paspoort(en)
Uiterlijk nodig op*:
Inreis datum:
Uitreis datum:
* Selecteer de juiste service i.c.m. de gewenste retourdatum. Indien de retourdatum niet binnen de geselecteerde service valt worden extra kosten in rekening gebracht!
SERVICE TYPE:
Normaal Service
Snel Service
Spoed Service
VERWERKINGSTIJD:
SERVICE PRIJS:
Maximaal 2 á 3 weken verwerkingstijd € 47,95 per paspoort per ambassade in België*
Maximaal 1 á 2 weken verwerkingstijd € 62,95 per paspoort per ambassade in België*
Snelst mogelijke verwerking
€ 76,00 per paspoort per ambassade in België*
*Groepskorting vanaf 5 visa mogelijk. Voor een overzicht van de totale kosten kijk op www.visumplus.nl
ALLE PRIJZEN ZIJN INCLUSIEF BTW.
EXTRA DIENSTEN
Paspoort(en) afhalen bij ons
kantoor te Naaldwijk
Paspoort(en) retour per
aangetekende post
Paspoort (en) retour per
aangetekende post. Incl. extra
veilige luchtkussen enveloppe.
Telefonische gereed melding
Gereed melding per SMS
Op
afspraak
€ 11,50
€ 16,50
€ 2,50
Paspoort (en) retour op Schiphol via
overnight DHL koerier (alleen werkdagen)
Paspoort (en) retour op Schiphol
via spoed koerier (zelfde dag)
€1,50
BETAALMETHODE:
Online via iDEAL
Online via PayPal
Paspoort (en) retour via overnight DHL
Koerier. Bezorging volgende werkdag
Paspoort (en) retour via spoedkoerier
Levering zelfde dag, avond of weekend
Paspoort (en) ophalen en retourneren via
overnight DHL koerier (alleen werkdagen)
Online via Creditcard
Per overboeking vooraf
ONDERTEKENING:
€ 45,00
Op
aanvraag
€ 90,00
€ 55,00
€ 90,00
Op factuurbasis
(Alleen zakelijk mogelijk )
HANDTEKENING:
U verklaart akkoord te gaan met onze
algemene voorwaarden.
In te zien op:
www.visumplus.nl/Algemene Voorwaarden
Datum:
__________
___________________________________________