Demande d`affranchissement de droit d`auteur pour les œuvres du

Numéro de dossier du droit d’auteur de la Couronne :
Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du
CRSNG
Énoncé de confidentialité
L’information demandée sur ce formulaire servira à donner suite à votre demande d’affranchissement des droits d’auteur sur les
œuvres du gouvernement. Le Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada (CRSNG) peut partager cette
information avec d’autres ministères fédéraux uniquement si votre demande les concerne. Un formulaire incomplet peut entraîner
le rejet de votre demande ou un délai de traitement. Les renseignements personnels recueillis sont décrits dans le fichier des
renseignements personnels du CRSNG, sous le numéro 904. Ils sont protégés contre la divulgation à des personnes ou des
agences non autorisées conformément aux dispositions de la Loi sur la protection des renseignements personnels. En vertu de
cette loi, vous avez accès aux renseignements personnels vous concernant qui sont détenus par les institutions gouvernementales
et vous pouvez demander que les renseignements inexacts soient corrigés. Le CRSNG conservera ces renseignements pour une
période indéfinie jusqu’à ce que les normes de conservation soient définies, puis en disposera en conséquence.
Pour obtenir de l’aide afin de remplir ce formulaire, veuillez communiquer avec nous aux coordonnées indiquées sur la
dernière page de ce formulaire. Prenez note que ce formulaire s’adresse aux oeuvres du CRSNG seulement, et que
toutes les cases marquées d’un astérisque (*) doivent être complétées.
1. INFORMATION SUR LE DEMANDEUR
(*) Nom : Titre (M., Mme, Mlle), Prénom, Nom de famille
Nom de l’organisation
(*) Type d’organisation
(*) Adresse postale
(*) Ville
(*) Province/État
(*) No. de téléphone
(*) Code postal ou zip
No. de télécopieur
(*) Pays
Courriel
Adresse du site Web
(*) Si la permission est accordée, nom de la personne ou de l’organisation qui a besoin de l’autorisation
Individu mentionné ci-haut
Organisation mentionné ci-haut
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Autre (préciser)
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2. INFORMATION SUR L’OEUVRE DU DEMANDEUR
(*) But
Reproduction
Adaptation
Révision
Traduction (préciser les langues de votre ouvrage ci-dessous)
N.B. Si le matériel doit être adapté ou révisé, des copies de l’adaptation et/ou de la révision de votre œuvre
ainsi que de l’œuvre du [NOM DU MINISTERE ICI] doivent être soumises avec votre demande.
(*) Titre de votre ouvrage
(*) Format(s) de votre oeuvre
Cédérom audio
Audiocassette
Braille
Cédérom
Disquette
DVD
Électronique / Internet
Gros caractères
Carte
Microfiche
Papier
Vidéocassette
Non commerciale
Recouvrement de coûts
Promotion
(*) Utilisation finale
Commerciale
(*) Prix pour vente commerciale ou pour recouvrement
(*) Nombre de copies à être imprimées ou produites
OU
(*) Adresse(s) URL où votre ouvrage sera publié
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3. INFORMATION SUR L’OEUVRE DU GOUVERNEMENT DU CANADA
(*) Titre de l'ouvrage de la Couronne
Année/Date de publication
AAAA
(*) Format de la source du matériel
Cédérom audio
Audiocassette
Braille
Cédérom
Disquette
DVD
Électronique / Internet
Gros caractères
Carte
Microfiche
Papier
Vidéocassette
(*) Numéros de référence (ISBN, ISSN, No. de catalogue ou de la publication)
OU
(*) URL exact où le matériel est publié
(*) Description précise du matériel à être utilisé
Figure
Métrage
Illustration
Base de données
Logo
Carte
Photo
Tableau
Texte
Ouvrage entier
Autre (préciser sous information supplémentaire)
Volume / No. de fascicule
No. des pages
No. de la Table / Figure
Image / No. de Photo / Description
Information supplémentaire (Veuillez annexer une nouvelle feuille de papier s’il vous faut plus d’espace)
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4. INFORMATION ADDITIONNELLE
No. de dossier du demandeur (Si vous voulez attribuer un numéro)
J’aimerais recevoir une réponse avant le
AAAA/MM/JJ
Avez-vous précédemment reçu une approbation pour l’utilisation de ce même matériel?
Oui
Non
Si oui, numéro de dossier du Droit d’auteur de la Couronne antérieur.
Toute correspondance doit être adressée au :
Conseil de recherches en sciences naturelles et en génie du Canada
Secrétariat
350, rue Albert
Ottawa, ON
K1A 1H5
Téléphone : 613-947-0481
| Télécopieur : (613) 943-1222 | Courriel : [email protected]
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