Demande d`affranchissement de droit d`auteur pour les œuvres du

Agence de la consommation
en matière financière du Canada
Financial Consumer
Agency of Canada
Numéro de dossier du droit d’auteur de la Couronne : ____________________________
Demande d’affranchissement de droit d’auteur pour les œuvres du
gouvernement du Canada
Pour de l’assistance à compléter ce formulaire, veuillez s’il vous plaît communiquer avec nous aux
coordonnées indiquées sur la dernière page de ce formulaire. Veuillez prendre note que ce formulaire
s’adresse aux oeuvres du gouvernement du Canada seulement , et que toutes les cases marquées
d’un astérisque (*) doivent être complétées.
1. INFORMATION SUR LE DEMANDEUR
(*) Nom : Titre (M., Mme, Mlle), Prénom, Nom de famille
Nom de l’organisation
(*) Type d’organisation
(*) Adresse postale
(*) Ville
(*) Province/État
(*) No. de téléphone
(*) Code postal ou zip
No. de télécopieur
(*) Pays
Courriel
Adresse du site Web
(*) Si la permission est accordée, nom de la personne ou de l’organisation qui a besoin de l’autorisation
Individu mentionné ci-haut
Organisation mentionné ci-haut
Autre (préciser)
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2. INFORMATION SUR L’OEUVRE DU DEMANDEUR
(*) But
Reproduction
Adaptation
Révision
Traduction (préciser les langues de votre ouvrage ci-dessous)
N.B. Si le matériel doit être adapté ou révisé, des copies de l’adaptation et/ou de la révision de votre œuvre
ainsi que de l’œuvre du gouvernement du Canada doivent être soumises avec votre demande.
(*) Titre de votre ouvrage
(*) Format(s) de votre oeuvre
Cédérom audio
Audiocassette
Braille
Cédérom
Disquette
DVD
Électronique / Internet
Gros caractères
Carte
Microfiche
Papier
Vidéocassette
Non commerciale
Recouvrement de coûts
Promotion
(*) Utilisation finale
Commerciale
(*) Prix pour vente commerciale ou pour recouvrement
(*) Nombre de copies à être imprimées ou produites
OU
(*) Adresse(s) URL où votre ouvrage sera publié
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3. INFORMATION SUR L’OEUVRE DU GOUVERNEMENT DU CANADA
(*) Titre de l'ouvrage de la Couronne
Année/Date de publication
AAAA
(*) Format de la source du matériel
Cédérom audio
Audiocassette
Braille
Cédérom
Disquette
DVD
Électronique / Internet
Gros caractères
Carte
Microfiche
Papier
Vidéocassette
(*) Numéros de référence (ISBN, ISSN, No. de catalogue ou de la publication)
OU
(*) URL exact où le matériel est publié
(*) Description précise du matériel à être utilisé
Figure
Métrage
Illustration
Base de données
Logo
Carte
Photo
Tableau
Texte
Ouvrage entier
Autre (préciser sous information supplémentaire)
Volume / No. de fascicule
No. des pages
No. de la Table / Figure
Image / No. de Photo / Description
Information supplémentaire (Veuillez annexer une nouvelle feuille de papier s’il vous faut plus d’espace)
Application for Copyright Clearance of Government of Canada Works
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4. INFORMATION ADDITIONNELLE
No. de dossier du demandeur (Si vous voulez attribuer un numéro)
J’aimerais recevoir une réponse avant le
AAAA/MM/JJ
Avez-vous précédemment reçu une approbation pour l’utilisation de ce même matériel?
Oui
Non
Si oui, numéro de dossier du Droit d’auteur de la Couronne antérieur.
Toute correspondance doit être adressée à :
Agent(e) de droit d'auteur de la Couronne
Agence de la consommation en matière financière du Canada
Télécopieur : 613-941-1436 / Courriel : [email protected]
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