Combat Adultes - FightClub 06, Club de Combat à Antibes

 DEMANDE D’ADHESION 2016/2017 C.C.F.B. FIGHTCLUB06 TARIFICATION :​ Cotisation annuelle par adhérent FORMULE TOTALE​ (MMA + JJB + BOXE THAÏ + BOXE ANGLAISE): 490 euros A LA CARTE: 1 discipline: 350 euros 2 disciplines: 430 euros 3 disciplines: 480 euros Disciplines choisies (entourez la discipline choisie) 1­ MMA Boxe Thaï Boxe anglaise JJB 2­ MMA Boxe Thaï Boxe anglaise JJB 3­ MMA Boxe Thaï Boxe anglaise JJB TOTAL:.......................................... Envisagez­vous de faire de la compétition dans cette discipline si possible ? OUI / NON Note : La cotisation annuelle comprend l’assurance et la part versée au club. Une fois inscrit l’adhérent ne pourra prétendre à aucun remboursement de sa cotisation, même s’il ne se présente plus aux entraînements. Modalités de paiement ⬜​ Chèques (à l’ordre du ​CCFB) ​⬜​ Espèces La totalité des chèques (3 maximum) doivent être remis au trésorier le jour de l’inscription, (inscrire la date d’encaissement au dos du chèque).En accord avec le trésorier du club, il est possible de régler la cotisation en 2 versements pour les reglements en espèces. Chèque à l’ordre du C.C.F.B. NOM : ……………………………………… PRENOM : ……………………………………. Sexe : F ​⬜​ ­ M ​⬜ Date de naissance : ………………………… à ………………………………… Nationalité : ………………………. …. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………………. Code Postal : ……………………… Ville : …………………………………. Tél personnel ……………………… Portable : …………………………… E­mail (obligatoire)​: ………………………………………………………... …………………………………………………………. Profession :……………………………………………………………………………………………………………………………..
POUR LES MINEURS : Mention manuscrite du représentant légal autorisant la pratique du sport et l’inscription au club. Nom du représentant légal : ………………………………………................................................................................ Autorise mon enfant ………………………………….……………………………………………………. a s’inscrire au club. Date : ……………………………. Signature Droit à l’image : ⬜​ J’autorise ​⬜​ Je n’autorise pas l’association à utiliser mon image sur des supports photos ou videos dans le seul cadre de la promotion de ce sport. Pièces à fournir pour toute inscription : Montant de la ​cotisation​, une ​photocopie d’une pièce d’identité​ à agrafer sur le présent document, un ​certificat médical​ de non contre indication à la pratique des sports de combat (avec la précision en « compétition » pour les compétiteurs). Je déclare adhérer au C.C.F.B. et m’engage à me conformer aux statuts et au règlement intérieur du Club. J’ai bien pris connaissance du fait que la cotisation est annuelle et non remboursable Signature: