Pascal Fascia, Saint-Etienne

Voies sous-cutanées : étude des
facteurs de risque des
complications de type
inflammation-infection
P. Fascia1, C. Gocko1, FO. Mallaval1, MA. Blanchon2, A. Richard3, C.
Ferron4, R. Gonthier2, P. Berthelot1
1- Unité d’Hygiène Inter Hospitalière, Service des Maladies Infectieuses,
CHU Saint Etienne, France
2- Service de Gérontologie, Hôpital de la Charité, CHU Saint Etienne,
France
3- Unité de Soins Palliatifs, CHU Saint Etienne, France
4- Service de Gérontologie, Hôpital Trousseau, CHU Saint Etienne, France
Introduction
Hypodermoclyse : technique ancienne utilisée au
19ème dans le traitement du choléra
Nouvel essor dans les années 80 en gériatrie et
soins palliatifs
Les voies sous cutanées (VSC) largement utilisées :
Alternative à la voie intra veineuse (Slesak et al, JAGS, 2003, 51 :
155-160)
Réduction des coûts de prise en charge (Hussain NA, J Am Geriatr
Soc, 1996 Aug;44(8):969-73)
Simple à utiliser, bien supportée par le patient, peu de
complications
(Jain and all, J Hosp Infect 1999 Apr;41(4):269-72)
Introduction
Peu de données sur les complications
liées aux VSC
Peu de données concernant le risque
infectieux
Notion de technique sans risque pour le
patient
Introduction
Étude inter-établissements en 2004 P. Fascia et
all, XVIè congrès de la Société Française d’Hygiène Hospitalière, Reims – Juin
2005
Inflammation infection + fréquente avec
les épicathlons, laissés en place plus
longtemps
Rôle de l’antisepsie, du site de pose, des
manipulations sur les VSC ?
6 érysipèles dont point de départ VSC
chez 4 patients
Méthode
Objectif principal:
Évaluer le risque de survenue complications
infectieuses des VSC en fonction de la durée de la
pose et du type de dispositif utilisé
Objectifs secondaires :
Évaluer les facteurs de risque extrinsèques tels que
la procédure de pose (antisepsie), le type de
produit infusé et les manipulations sur la VSC
Méthode
Étude prospective par auto-évaluation : un
questionnaire pour une voie sous cutanée
posée
Questionnaires testés pendant une période
de 15 jours avant début de l’étude
Durée d’observation : 4 semaines
consécutives entre juin et septembre 2005
Critère principal de jugement : survenue
d’une inflammation -infection
Méthode
Inflammation : placard érythémateux au
point de ponction de la VSC
Infection locale : écoulement purulent au
point de ponction
Infection générale : lymphangite, érysipèle
et signes généraux
Méthode
Population incluse :
Patients séjournant dans les services de
gériatrie, de soins palliatifs et de gastroentérologie
Nombre d’observations nécessaires :
α= 0,05
β= 0,2
Rapport exposé/non exposé = 0,2
387 VSC
Méthode
saisie et analyse avec logiciel EPI info 6.04
Analyse univariée :
Comparaison de 2 groupes : un groupe (1)
ayant présenté des complications de type
inflammation-infection et un groupe (2) n’en
ayant pas présenté
Analyse multi-variée par régression
logistique avec logiciel SPSS version 12.0
(variables ayant p < 0,2 en analyse univariée)
Résultats
Données générales de la population :
104 patients : 32 ♂ et 72 ♀
=> sexe ratio = 0,44
Age moyen : 85,3 ans (47 à 102 ans) médiane :
86 ans
Pour plus d’un patient sur deux : indice de
gravité ASA ≥ 4
Résultats (suite)
589 VSC posées
Moyenne de 5,7 VSC par patient (de 1 à 25)
Durée moyenne de pose de 2,7 jours ( de 0 à 12
jours)
Durée moyenne de cathétérisme de 15 jours ( de
0 à 64 jours)
Durée totale de cathétérisme pendant l’étude :
1565 jours
Résultats (suite)
Les sites de pose :
3,7%
3,1%
2,2%
2,2%
0, 2%
21,2%
17,5%
23,9%
0,3%
0,7%
19%
Les flancs et les cuisses sont
majoritairement perfusés
1%
Résultats (suite)
Le matériel :
• Epicathlons utilisés 8 fois sur 10
• Epicraniennes 2 fois sur 10
Durée moyenne de pose différentes :
• Epicathlons : 3 jours
• Epicrâniennes : 0,98 jours
Résultats (suite)
 L’antisepsie lors de la pose
4% 2%
betadine dermique ou
alcoolique seule
41%
betadine scrub + betadine
dermique ou alcoolique
chlorhexidine seule
53%
non renseigné
 94% des épicrânienne posées avec antisepsie 4 phases
contre 46,8% des épicathlons (p <0,001)
 Les épicathlons sont dans 49,2% des autres cas posés après
antisepsie une phase (Bétadine® seule)
3%
au
tr
e
1%
sc
op
ol
am
in
e
0%
an
tib
io
tiq
ue
s
3%
an
xi
ol
yt
iq
ue
s
10%
co
rti
co
id
es
an
ta
lg
iq
ue
s
pr
pa
od
r
ui
P
ts
C
A
de
re
hy
dr
at
an
at
io
ta
n
lg
iq
ue
s
no
n
P
C
A
Résultats (suite)
Produits injectés:
90%
80%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
1%
0%
0%
2%
Résultats (suite)
Manipulations de la VSC : 59,8% des
cas (n=352),
 Chez 314 patients: 2,46 changements de
perfusion en moyenne par patient (de 1 à
12 )
Chez 75 patients : 2,25 injections en
moyenne par patients (de 1 à 8)
 Rupture du système clos
Motif de retrait de la VSC
40,0%
35,0%
30,0%
25,0%
20,0%
15,0%
10,0%
5,0%
0,0%
ite
m
li
36,5%
18,2%
14,9%
11,4%
7,8% 7,6%
3,4%
0,2% 0,0%
se
o
p
e
n
h
nt
on
rf. chée
o
6
m
i
i
e
e
9
t
t
è
p
a
d
a
>
e m nfec
r
l
m
œ
e
r
fin
u
é
i
a
co
la m d ur
é
f
n
i
tre
u
a
47 complications type inflammation - infection : 8%
Résultats (suite)
Répartition dans le temps des complications de
type inflammation-infection : 75%  3 jours
14
12
10
8
Nbre de complications
6
4
2
0
0
1
2
3
4
5
6
jours
7 8 9 10
11
12
Résultats (suite)
comparaison groupe complications
vs groupe sans complication
variables
Groupe 1
Groupe 2
p
Materiel:
Epicranienne
Epicathlon
4,3% (n=2)
95,7% (n=45)
18,4% (n=99)
81,6% (n=439)
0,014
Iode 1 phase
Iode 4 phases
Chlorex. 1 phase
50% (n=23)
39,1% (n=18)
10,9% (n=5)
40,6% (n=216)
56,4% (n=300)
3% (n=16)
0,005
Antisepsie 4
phases
39,1% (n=18)
56,4% (n=300)
0,02
2,6 jours
0,6
Antiseptiques:
Durée moyenne
de pose
2,6 jours
Résultats (suite)
comparaison groupe complications
vs groupe sans complication
 Le site de pose, les manipulations sur la voie et le
produit injecté ne sont pas significativement liés
à l’apparition d’une complication type
inflammation-infection
 Les variables retenues pour le modèle de
régression logistique sont : type de matériel,
antisepsie 4 phases, antiseptiques, manipulations
de la voie et le site de pose (p<0,2)
Résultat analyse multivariée :
facteurs de risque
variables
RR
IC 95%
p
5,359
1
[1,15-25,02]
0,033
Oui
non
0,450
1
[0,21-0,989]
0,047
Antiseptiques
1,629
[ 0,933-2,85 ]
0,09
Oui
non
1
0,75
[0,35-1,59]
0,447
Site de pose :
Dos
Membre sup
0,00
0,00
Matériel:
Epicathlon
Epicranienne
Antisepsie 4 phases
Manipulation :
0,998
0,998
Discussion
Proportion d’inflammation – infection :
8% similaire à l’étude de Slesak (Slesak et al,
JAGS, 2003, 51 : 155-160)
Taux sur VSC= 0,6/1000 jours de
cathétérisme
Taux d’infection sur Voie Veineuse
Périphérique (VVP) = 1/1000 jours de
cathétérisme
Discussion (suite)
Site, durée de pose, nature du produit
injecté et nombre de manipulations ne
sont pas des facteurs déterminants dans
la survenue des complications
Majorité des complications dans les 3
premiers jours (=> retrait de la voie)
percentile 75 de durée de pose à 3 jours
Discussion (suite)
La réalisation d’une antisepsie 4 phases lors
de la pose = facteur protecteur de la
survenue de complications
Recommandations par analogie aux
recommandations pour la pose de voies
veineuses périphériques :
Pour la durée de pose, l’antisepsie et la
maintenance
Rôle de l’antiseptique alcoolique ?
Discussion (suite)
Type de matériel (épicathlon) est un
facteur de risque indépendent de survenue
d’inflammation – infection
mais
durée de pose plus longue
Rôle du matériau ? (matériel pour
injection par voie veineuse)
Conclusion
 VSC représentent même risque infectieux
que les VVP
Antisepsie 4 phases = facteur protecteur
de la survenue d’inflammation-infection
Recommandations de pose calquées sur
les recommandations VVP
Recommandations d’utilisation
Cathéter type Intima® plutôt
qu’épicranienne (risque AES)
Pose avec antisepsie 4 phases
(antiseptique dermique alcoolique)
Surveillance quotidienne du site de
ponction
Montage avec boucle de sécurité en J
Kt
Pansement transparent
prolongateur
Recommandations d’utilisation
Durée de pose maximum : 72 à 96 heures
Choix de la bonne gauge (Intima bleu
adulte, Intima jaune pédiatrique)
Contrôle du débit de perfusion : 1 litre
pendant 24 h sur le même point de
ponction (s’assurer que le litre passe bien
en 24h et pas en 12h !!!)
 Pas de nouvelle infection rapportée