Un cas de phéochromocytome bilatéral chez un Shih Tzu traité par

Le Monde Vétérinaire
Lavia Calogera, DMV ; Canone-Guibert Morgane, DMV ; Etienne Anne-Laure, MSc ;
Noël Stéphanie, PhD ; Claeys Stéphanie, PhD, Dipl ECVS*
Un cas de phéochromocytome
bilatéral chez un
Shih Tzu traité par
surrénalectomie bilatérale
(totale et contralatérale partielle)
Une chienne Shih Tzu de 12 ans est présentée pour hypertension d’origine indéterminée
donnant des lésions oculaires et pour laquelle elle est suivie depuis deux mois chez son
vétérinaire. L’échographie abdominale a mis en évidence une masse surrénalienne droite
comprimant la veine cave caudale et une surrénale gauche asymétrique. Le scanner abdominal
confirme la présence d’une masse surrénalienne droite avec thrombus dans la veine phrénicoabdominale correspondante et d’un nodule au pôle crânial de la surrénale gauche. Il met en
évidence un petit nodule splénique. Le scanner thoracique n’a pas mis en évidence des nodules
pulmonaires. Les rapports métanéphrines urinaires/créatinine urinaire et normétanéphrines
urinaires/créatinine urinaire étant considérablement augmentés, la présence d’un
phéochromocytome est suspectée. Une surrénalectomie, totale à droite et partielle à gauche,
a été réalisée ainsi qu’une splénectomie partielle. L’analyse histopathologique révèle un
phéochromocytome bilatéral surrénalien et une hyperplasie nodulaire lymphoïde splénique. Le
suivi des pressions artérielles et des ionogrammes postopératoires ont montré une évolution
favorable et la chienne a été mise sous prednisolone à dose dégressive et sous antibiotiques
pour une cystite bactérienne concomitante.
INTRODUCTION
Le phéochromocytome, représentant 0,01% à 0,13% des
tumeurs canines, est une tumeur des cellules chromaffines
des glandes médullosurrénales. Ces cellules synthétisent,
stockent et sécrètent les catécholamines en réponse à une
stimulation sympathique. Le phéochromocytome extraadrénalien (paragangliome) est très rare. Les chiens atteints
sont le plus souvent âgés entre 10 et 12 ans mais aucune
prédisposition de race ou de sexe n’a été mise en évidence.
Les signes cliniques peuvent être de l’hypertension et les
conséquences de celle-ci (décollement rétinien, congestion
des vaisseaux épiscléraux, etc.), de la faiblesse, de la
léthargie, de la tachypnée, de la tachycardie, des syncopes,
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des vomissements, de la diarrhée, une distension abdominale
et/ou une douleur abdominale. Ces symptômes peuvent
être prolongés ou paroxystiques. Dans à peu près 15 à 38%
des cas, un envahissement de la veine cave est présent
mais ce dernier ne semble pas être en lien avec les signes
cliniques. Parfois, une arythmie cardiaque est présente sous
forme de bloc atrio-ventriculaire de type III, de tachycardie
supraventriculaire ou d’extrasystoles ventriculaires (Brainard
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Entre 48 et 80% des cas de phéochromocytomes sont
découverts fortuitement lors d’échographies abdominales
ou d’examination post mortem. Parfois, une masse
abdominale peut être palpée. Lors de la recherche d’une
10u
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cause d’hypertension, une radiographie
abdominale peut mettre en évidence
un effet de masse ou un épanchement
abdominal qui doivent être confirmés
par échographie abdominale. Cette
dernière est l’examen le plus souvent
réalisé en premier abord car elle
permet de visualiser la masse, son flux
sanguin et le possible envahissement
des structures adjacentes. Ensuite, un
scanner ou de l’imagerie par résonnance
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de réaliser un bilan d’extension
(Rosenstein, 2000). L’analyse sanguine
est rarement remarquable lors de
phéochromocytomes. La suspicion
est fortement augmentée lorsque les
rapports de métanéphrines urinaires/
créatinine urinaire et normétanéphrines
urinaires/créatinine urinaire sont
considérablement élevés, ces derniers
étant respectivement les produits de
dégradation de l’adrénaline et de la
noradrénaline (Gostelow et al, 2013).
Le seul traitement définitif est l’exérèse
chirurgicale partielle ou totale de la
surrénale atteinte. Au plus tard une
semaine avant la chirurgie, un traitement
antihypertenseur doit être instauré
à l’aide d’alpha-bloquant comme le
phenoxybenzamine ou le prazosin.
En per-opératoire, le monitoring ainsi
qu’une bonne gestion de l’anesthésie,
de l’analgésie et de la pression artérielle
sont essentiels.
En postopératoire, l’hypertension est
généralement résolue. Cependant, une
administration de glucocorticoïdes et/
ou de minéralocorticoïdes peut être
nécessaire surtout si la surrénalectomie
est totale. Un suivi de l’hypertension
et des ionogrammes permettent de
réévaluer le traitement.
CAS CLINIQUE
Une chienne Shih Tzu de 12 ans, non
stérilisée et de 10 kg, est référée par le
vétérinaire ophtalmologue au service
de médecine interne de la Clinique
Vétérinaire Universitaire pour une
hypertension d’origine indéterminée
donnant suite à des lésions oculaires
pour lesquelles elle est suivie
depuis deux mois. Un premier bilan
biochimique était non remarquable
(mis à part une augmentation des
ALT (122 UI/L, référence 10 à 100
1É®ÊiÌÊ*Ê­£Ç{{Ê1É]ÊÀjvjÀi˜ViÊÓÎÊ
à 212 UI/L)). Un test de freination à
la dexamethasone faible dose a mis
en évidence une freination évidente
4 heures et 8 heures après l’injection
de dexamethasone, éliminant ainsi la
suspicion d’un hyperadrénocorticisme.
La chienne reçoit du bénazepril contre
Figure 1 : A et B : Images échographiques longitudinales de la surrénale gauche. A : Le pôle crânial de cette surrénale est
augmenté de taille (1,3 cm de diamètre), hétérogène avec un nodule hyperéchogène (*) occupant tout le pôle crânial.
B : La glande surrénale est repérée à l’échographie grâce au départ des artères coeliaque (Ac) et mésentérique crâniale
(Amc). Ao : Aorte. Caudal à droite, ventral en haut des images.
Figure 2 : A et B : Images échographiques longitudinales de la masse surrénalienne D. L’image B est avec le Doppler énergie
montrant la vascularisation importante de la masse. La veine phrénico-abdominale droite (*) ne prend pas le Doppler.
Caudal à droite, ventral en haut des images.
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11u
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l’hypertension à raison de 0,4 mg/kg/
jour depuis un mois et demi.
de bénazépril (0,4 mg/kg/jour PO) et de
prazosin (0,03mg/kg TID PO).
L’examen clinique révèle un animal
calme, de l’obésité (score corporel de
8/9), une température rectale de 38,4
°C, une palpation abdominale souple
et non douloureuse et une exophtalmie
bilatérale avec congestion des
vaisseaux épiscléraux. Des hémorragies
dispersées au niveau du fond de l’œil
sont également présentes. Une pression
artérielle systolique est mesurée à l’aide
de la méthode Doppler et indique une
pression de 195 mmHg. Afin d’exclure
une polyurie/polydypsie, une analyse
d’urine est effectuée. Elle montre une
densité urinaire de 1024 et une absence
de protéinurie, de bactéries et de
cristaux. Une échographie abdominale
est réalisée (figures 1 et 2) et met en
évidence une masse surrénalienne droite
(2 cm de diamètre), hétérogène et très
vascularisée semblant envahir la veine
phrénico-abdominale correspondante
(absence de flux Doppler) et comprimer
la veine cave caudale en regard. La
surrénale gauche a son pôle crânial
augmenté de taille (1,3 cm de diamètre).
Un nodule splénique est mis en évidence
mais la cytoponction de ce dernier est
non remarquable. La présence d’un
phéochromocytome à droite avec
envahissement régional est fortement
suspectée. Un scanner est prévu afin
d’évaluer l’envahissement des structures
adjacentes à la masse surrénalienne
droite et pour évaluer la présence de
métastases. La chienne repart avec un
traitement antihypertenseur constitué
Deux semaines plus tard, le scanner est
réalisé (figure 3). Le scanner abdominal
montre une masse surrénalienne droite (3
cm de diamètre) en contact avec la veine
cave caudale, qu’elle comprime, déforme
et déplace ventralement. Cette masse est
également mal délimitable des muscles
paraspinaux dorsaux droits. Un thrombus
est confirmé dans la veine phrénicoabdominale droite car cette dernière ne
prend pas le contraste à l’angioscanner.
Un nodule (1,5 cm de diamètre) est
présent dans le pôle crânial de la surrénale
gauche, le pôle caudal étant dans les
normes. Un petit nodule, hypoatténuant,
prenant le contraste est également visible
sur la queue de la rate. Une néphropathie
rénale bilatérale avec kystes rénaux est
observée. Le scanner thoracique ne révèle
aucune métastase pulmonaire. Les rapports métanéphrines urinaires/créatinine
urinaire et normétanéphrines urinaires/
créatinine urinaire, fortement augmentés
(respectivement de 501 mmol/mmol et de
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la présence d’un phéochromocytome. Une
analyse d’urine par cystocenthèse à jeun
est à nouveau réalisée car les propriétaires
estiment que leur chienne urine plus et devient incontinente. L’analyse montre une
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présence de sang et de leucocytes dans
les urines. L’examen du sédiment après
centrifugation confirme la présence de
leucocytes et montre des cellules épithéliales ainsi que des bacilles. Une culture
urinaire et un antibiogramme sont réalisés.
Figure 3:
Deux types de bactéries sont présentes :
Klebsiella sp (sensible à l’amoxycilline acide clavulanique) et Streptococcus du
groupe G (sensible à la céfovécine). La
chienne est donc traitée pour son infection
urinaire et reçoit toujours du prazosin à
0,03 mg/kg TID PO et du bénazepril à 0,2
mg/kg BID PO. La chirurgie est programmée cinq jours plus tard.
Avant la chirurgie, le sang de la chienne
est typé négatif et les temps de
coagulation sont dans les normes. Le
temps de Quick (PT) est de 16 secondes
et le temps de céphaline activée est de
91 secondes. La sédation est réalisée
grâce à de la méthadone à 0,4 mg/
kg associée à du midazolam à 0,3 mg/
kg en IV lente. La chienne est induite à
l’aide de propofol à 2 mg/kg en IV. La
maintenance est assurée grâce à un
mélange d’isoflurane et d’oxygène. Elle
reçoit une fluidothérapie type Ringer
Lactate (la quantité varie entre 3 et 20
ml/kg/h suivant la pression et les pertes
sanguines). Des bolus de fentanyl (3
bolus de 2 à 3µg/kg/min) sont mis
en place ainsi qu’une infusion (de 3 à
15µg/kg/h). De l’esmolol, un agoniste
des récepteurs β1-adrénergique, est
également administré sous forme de
bolus (3 bolus de 5 mg) et d’infusion
(12µg/kg/min). De la méthadone est
donnée 15 minutes avant la fin de la
chirurgie à 0,3mg/kg. Une transfusion de
globules rouges et de plasma est réalisée
pendant la chirurgie suite aux pertes
sanguines. De la dobutamine (5µg/kg/
min) est administrée peu avant la fin de
la chirurgie afin d’augmenter la pression
A et B : Images transversales reformatées de scanner de l’abdomen du chien lors de différentes phases vasculaires
(après injection de contraste intraveineux): A: artérielle et B: tardive. A: les masses surrénalienne droite (*) et gauche
(#) sont visibles. Elles prennent peu le contraste durant cette phase. B: La masse surrénalienne droite prend bien le
contraste de façon hétérogène. Elle a des bords irréguliers et est en contact avec la veine cave caudale (VC), qu’elle
comprime et déforme. L : gauche et R : droite, dorsal en haut des images.
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Figure 4 : A et B : Surrénalectomie totale droite : la surrénale droite (*) est visualisée latéralement à la veine cave caudale (#) et à
la veine phrénico-abdominale droite (x) lors de l’accès par la ligne médiane en décubitus dorsal.
sanguine.Tout au long de la chirurgie,
la chienne est monitorée à l’aide d’un
électrocardiogramme, d’une saturation
en oxygène, d’une mesure invasive de
la pression artérielle, d’un capnographe
et d’un thermomètre oesophagien. La
fréquence cardiaque varie entre 55 et
165 bpm (battements par minute). La
pression varie fortement pendant la
chirurgie : entre 60 et 330 mmHg pour la
systolique et entre 45 et 130 mmHg pour
la diastolique. Les maxima et les valeurs
proches de ceux-ci sont atteints lors de
la manipulation de la tumeur droite. La
chirurgie dure 4 heures et consiste en
une surrénalectomie totale à droite, avec
ligature de la veine phrénico-abdominale,
et partielle à gauche, avec retrait
d’un nodule de 1,5 cm (figure 4). Une
splénectomie partielle est également
réalisée au Ligasureâ suite à la présence
d’un nodule de 1 cm de diamètre
sur la queue de la rate. L’analyse
histopathologique des différentes
OORDOORVERWEZEN
Lors des quatre jours de l’hospitalisation
postopératoire, l’ionogramme réalisé
est dans les normes. La chienne
est encore sous amoxycilline - acide
clavulanique et céfovécine pour sa
cystite. Elle reçoit de la méthadone (0,3
mg/kg IV lente) comme analgésie. De la
dexaméthasone est administrée pendant
les deux premiers jours (0,1 mg/kg/jour
et ensuite 0,05 mg/kg/jour PO) et est
ensuite substituée par de la prednisolone
(5 mg/jour) pendant une semaine.
La chienne présente des quintes de
toux et des crépitements pulmonaires
le lendemain de son opération. Une
radiographie thoracique met en évidence
un collapsus trachéal. De la codéine (0,5
mg/kg pendant une semaine) et des
nébulisations de fluimicil sont rajoutées
à son traitement. La chienne ne présente
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masses révèle un phéochromocytome
bilatéral surrénalien et une hyperplasie
nodulaire lymphoïde splénique.
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plus d’hypertension sévère pendant
son hospitalisation et son état général
s’améliore. Elle rentre chez elle trois
jours après la chirurgie en continuant le
traitement antibiotique pour la cystite, la
codéine et la prednisolone.
Le contrôle suivant a lieu neuf jours après
la chirurgie. L’examen clinique révèle une
vulve souillée suite à la cystite et une
déhiscence de la plaie de laparotomie
crânialement et caudalement suite au
léchage de celle-ci. La plaie est indurée,
rouge, non douloureuse et du liquide
purulent est présent surtout caudalement.
La plaie est débridée, désinfectée et
fermée à l’aide d’agrafes. Un pansement
à la Neobacitracineâ est mis en place.
Des soins de plaie doivent être réalisés
quotidiennement jusqu’à la cicatrisation.
Un ionogramme est réalisé et montre
un rapport Na/K dans les normes (Na/K
= 29). La pression artérielle est de 155
mmHg. L’évolution est favorable et la
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Le Monde Vétérinaire
deux études rétrospectives qui ont été
réalisées respectivement sur 61 et sur 50
chiens atteints de phéochromocytome
(Barthez et al. 1995, Gilson et al. 1994).
Les symptômes observés peuvent être
frustres. Dans la première étude, basée
sur 61 chiens, des signes cliniques
étaient présents dans seulement 34%
des cas, les signes étaient dus à la
compression de la masse dans 11% des
cas et la tumeur était une découverte
ˆ˜>ÌÌi˜`ÕiÊ`>˜ÃÊxǯÊ`iÃÊV>ðÊ>˜Ãʏ>Ê
deuxième étude, établie à partir de 50
chiens, le phéochromocytome a été
constaté lors d’une chirurgie ou d’une
autopsie. Les signes cliniques sont
le plus souvent une hypertension et
ses conséquences. Suivant l’étude de
Barthez, les analyses sanguines n’étaient
pas représentatives et l’hypertension,
qui était présente dans 43% des cas,
pouvait être expliquée par une pathologie
sous-jacente présente chez ces chiens.
Cependant, selon l’étude de Gilson, six
chiens sur sept étaient hypertendus sans
cause sous-jacente.
Figure 5 : Image échographique longitudinale de la partie restante de la surrénale
gauche (*). Elle est sphérique, hyperéchogène, ce qui est compatible avec
un nodule surrénalien ou de l’hyperplasie surrénalienne.
prednisolone est alors diminuée à 0,25
mg/kg/jour. Sheryll revient en contrôle
quatre mois plus tard à la CVU pour une
récidive de rougeur sclérale. Elle ne
reçoit plus de prednisolone depuis un
mois et demi. Sa pression artérielle est
de 160 mmHg chez son vétérinaire et
à la CVU. Une échographie abdominale
de contrôle est réalisée afin d’évaluer la
partie résiduelle de la surrénale gauche
(figure 5). Cette dernière mesure environ
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hyperéchogène. Ces images sont
compatibles avec un nodule surrénalien
ou une hyperplasie surrénalienne. Aucune
échographie abdominale n’a été réalisée
en post-opératoire immédiat ce qui rend
impossible l’évaluation de l’évolution
de cette surrénale résiduelle. Un bilan
sanguin de contrôle est réalisé. Celui-ci
montre une légère élévation des enzymes
hépatiques (PAL=351UI/l (référence
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l)), une légère augmentation de l’urée
(14mmol/l, référence 1,6-8,3mmol/l) mais
une créatinine dans les normes. L’analyse
urinaire révèle un pH de 6, une densité de
1024 et une protéinurie. Les rapports des
métanéphrines urinaires/créatinine urinaire
et normétanéphrines urinaires/créatinine
urinaire sont respectivement de 31nmol/
mmol et de 203nmol/mmol. Ces rapports
étant dans les normes, l’hyperplasie de
la surrénale gauche est compatible avec
un phénomène compensatoire suite
aux surrénalectomies précédentes. La
pression artérielle doit être contrôlée
toutes les trois semaines et des dosages
urinaires réalisés dans trois mois. Six
mois après la chirurgie, Sheryll ne
présente pas de complications si ce n’est
une rougeur sclérale. Les mesures de
pression artérielle, les concentrations en
métabolites urinaires des catécholamines
et le bilan d’extension loco-régional et
thoracique sont toujours dans les normes
neuf mois après la chirurgie. Un contrôle
de la pression artérielle doit être maintenu
tous les deux mois jusqu’au prochain
contrôle complet qui aura lieu un an après
la chirurgie.
DISCUSSION
Le phéochromocytome est une tumeur
touchant des animaux le plus souvent
d’âge moyen. Ceci est confirmé par
le monde vétérinaire | # 144 | septembre 2014
14u
L’échographie abdominale,
contrairement à la radiographie,
est souvent le premier examen
de choix lors de la recherche d’un
phéochromocytome. Cependant, dans
une étude réalisée sur quatre chiens et
basée sur l’intérêt de l’imagerie dans
le diagnostic du phéochromocytome,
la radiographie a mis en évidence
une masse surrénalienne pour tous
les sujets (Rosenstein, 2000). Selon
les études de Barthez et de Gilson,
les masses ont été visualisées à
l’échographie abdominale dans
respectivement 50% et 83% des
cas. Néanmoins, l’examen d’imagerie
le plus précis reste le scanner car il
permet de confirmer la présence de
la masse mais également d’en définir
sa taille, sa forme, son architecture et
l’invasion des structures adjacentes
ou distantes. Selon les études de
Barthez et de Gilson, l’invasion locale
par la tumeur est présente dans
respectivement 39% et 52% des
cas alors que les métastases ne sont
présentes que dans 13% (métastases
régionales et distales confondues)
et 12% (ganglions régionaux) à 24%
(métastases distales) des chiens. La
tumeur métastase le plus souvent au
niveau du poumon, du foie, de la rate,
des ganglions lymphatiques régionaux,
Le Monde Vétérinaire
des os, du cœur et du rein. Les rapports
métanéphrines urinaires/créatinine
urinaire et normétanéphrines urinaires/
créatinine urinaire ont également été
mesurés chez notre patient. Chez
l’homme, le taux plasmatique de ces
molécules est suffisant pour établir ce
type de diagnostic. Une étude a montré
que chez le chien les normétanéphrines
plasmatiques avaient une sensibilité
et une spécificité excellente pour
cette pathologie (Gostelow et al,
2013). Cependant, les études sur
ces hormones ne comprenant qu’un
faible nombre de sujets, d’autres
investigations sont requises avant de les
utiliser comme référence.
Le seul traitement définitif est
l’exérèse chirurgicale de la masse. La
surrénalectomie a été totale à droite et
partielle à gauche pour notre patient.
Un cas similaire a montré, grâce à une
stimulation à l’ACTH, que la glande
assurait encore un bon fonctionnement
suite à la surrénalectomie partielle
associée à une surrénalectomie totale
controlatérale (Larson et al, 2013).
Dans notre cas, cette méthode a
été choisie car la nature du nodule
surrénalien gauche était inconnue.
Cette option facilitait la prise en charge
postopératoire du patient qui gardait une
surrénale fonctionnelle. Elle augmentait
aussi cependant le risque de récidive
si ce nodule s’avérait être néoplasique.
La veine phrénico-abdominale droite
a été ligaturée suite à son invasion
et l’angioscanner n’avait pas mis de
thrombus de la veine cave en évidence.
Parfois, il est impossible de réaliser
une thrombectomie. Un rapport de
cas montre qu’une chienne labrador
de 11 ans a survécu 49 mois suite à
une adrénalectomie associée à une
ligature de la veine cave caudale. Ce
cas montre qu’il est possible de retirer
la tumeur en bloc si une vascularisation
secondaire a pu se mettre en place
suite à l’obstruction progressive de
la veine (Guillaumot et al, 2012). Une
autre étude a montré que l’étendue de
l’invasion est un facteur de risque plus
important que l’invasion de la veine cave
elle-même quant à la survie de l’animal
(Barrera et al, 2013). De plus, si une
néphrectomie et/ou des hémorragies
sont associées à la chirurgie, le taux de
survie diminue (Schwartz et al, 2008).
Un des piliers de la réussite de cette
chirurgie est également une bonne
gestion de l’anesthésie de l’animal. Pour
cela, l’hypertension devrait être traitée
au moins une semaine avant la chirurgie
à l’aide d’alpha-bloquants comme le
phénoxybenzamine ou le prazosin
afin de diminuer le taux de mortalité
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notre cas, le prazosin a été choisi pour
des raisons pratiques de disponibilité.
Une autre étude a également mis
en évidence un taux de mortalité
de 50% lors d’adrénalectomies en
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prévues (Lang et al, 2011). Pendant
l’anesthésie, il faut éviter l’utilisation
d’anticholinergiques, d’acépromazine
ou de barbituriques à cause de leurs
conséquences vasculaires, déjà
présentes suite au taux élevé de
catécholamines. L’association d’un
opioïde à une benzodiazépine, suivie
d’une induction au propofol et d’un
maintien à l’isoflurane, constitue un
protocole d’anesthésie sûr. En intraopératoire, les molécules le plus
souvent utilisées afin de maintenir
une pression stable sont l’esmolol, un
beta-bloquant à courte durée d’action,
ou le nitropusside, un vasodilatateur.
L’hypertension peut persister en
postopératoire et un traitement est
susceptible d’être instauré. Si la
surrénalectomie totale est bilatérale, un
traitement composé de glucocorticoïdes
et de minéralocorticoïdes doit être
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2009). Si la surrénalectomie n’est
que partielle, parfois associée à une
totale contralatérale, la surrénale reste
fonctionnelle et le traitement n’est
pas indispensable (Larson et al, 2013).
Après le retrait de la tumeur, un risque
d’hypoglycémie est présent suite
à une stimulation chronique par les
catécholamines de même que cette
stimulation de longue durée oblige
parfois à utiliser de la vasopressine lors
de la gestion de la pression (Brainard
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CONCLUSION
La surrénalectomie bilatérale (totale
et partielle contralatérale) a permis
de retirer totalement les deux
phéochromocytomes de notre patient.
Grâce à cette technique, il a été possible
de garder une surrénale fonctionnelle
sans récidive à ce jour (9 mois postopératoire).
*Clinique Vétérinaire Universitaire
Faculté de Médecine Vétérinaire,
ULg
Bld de Colonster 20, B44
4000 Liège
04/3664200
www.cvu.ulg.ac.be
Contact :
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Références :
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le monde vétérinaire | # 144 | septembre 2014
16p
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