APRES-MIDI PATINOIRE DE TOURS 13 FEVRIER 2016 Sous
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APRES-MIDI PATINOIRE DE TOURS 13 FEVRIER 2016 Sous‐commission jeunesse Sous-Commission Jeunesse – Bulletin d’inscription Patinoire- Samedi 13 février 2016 A retourner avant le 15/01/2016 Rub : 0210 /J09 Ouvrant-Droit : ………………………………………………………NIA : ………………… SLVie : ………. Participant : Nom : …………………………… Prénom : ……………………… Né(e) le : ……………. Nom : …………………………… Prénom : ……………………… Né(e) le : ……………. Nom : …………………………… Prénom : ……………………… Né(e) le : ……………. Adresse : …………………………………………………………………………………………………………………………. Tél. Portable : ……………………………. Je soussigné(e) M./Mme : ………………………………….. autorise les membres de la Commission Jeunesse à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’incident survenant à mon enfant. autorise la CMCAS à utiliser mon image dans le respect des droits de la personne pour toute diffusion dans les supports liés à la CMCAS TARIF UNIQUE DE 5,20 EUROS Date : ……………………. Signature : TOTAL : ………………………….. Chèque à l’ordre de la CMCAS