bzd et tso - DR MAROUSSIA WILQUIN

Transcription

Le cadre de ces réunions
Soirées de formation, de sensibilisation, à destination des
médecins et des pharmaciens
Les soirées de formation s’inscrivent dans le cadre du Plan de
Gestion des Risques accompagnant la mise sur le marché de la
méthadone
La présentation du diaporama BZD et TSO sera précédée
d’une information courte et concise sur les conditions de
prescription et de délivrance des gélules de méthadone, faite par
le collaborateur Bouchara-Recordati
Conflit d’intérêt !
Conflit d’intérêt entre le médecin-formateur et BoucharaRecordati : les honoraires (300€ ?) et le défraiement.
Pas d’autre conflit d’intérêt ni de lien de subordination entre la
firme et les médecins formateurs !
Les leaders d’opinion locaux
Le risque: défense du leadership loco-régional
Attitude hostile
Boycott
Contradiction systématique
Les arguments :
Un comité scientifique indépendant (aucune rémunération
sur la conception-validation)
Des éléments bibliographiques
Des propositions consensuelles
Une proposition qui n’en exclue pas d’autres
Les questions de « comptoir »
Les idées fortes ancrées dans les esprits :
Les benzodiazépines sont contre-indiquées avec les MSO !
Il suffit de dire non !..
Peut-on refuser une délivrance qui paraît mettre en danger l’usager ?
Peut-on faire de la délivrance fractionnée avec une prescription de
benzodiazépines ?
Le Diaporama
BENZODIAZEPINES & TSO
Quelle prescription
chez
les usagers de drogues ?
012009-06, janvier 2009
COMITE SCIENTIFIQUE
Concepteurs :
Dr Maroussia WILQUIN, CH Abbeville (80)
Dr Laurent MICHEL, CH Limeil-Brévannes (94)
Dr Thierry JAMAIN, Nancy (54)
Comité de validation :
Pr Sylvain DALLY, Hôpital F. Widal Paris (75)
Pr Henri-Jean AUBIN, Hôpital P. Brousse, Villejuif (94)
Pr Pascal PERNEY, CHRU Nîmes (30)
Dr François BRUN, Marseille (13)
Dr Morgane GUILLOU, CHRU Nantes (44)
OBJECTIFS
Les objectifs :
¾ Éviter les attitudes extrêmes et systématiques de
prescription ou de non prescription des BZD auprès des UD
¾ Rationaliser la prescription des BZD aux UD (pour qui,
pour quoi faire, comment…)
Diapo off
Commentaire
Contrairement à ce que l’on entend parfois, les benzodiazépines ne
sont pas ‘légalement’ contre-indiquées pour les usagers de drogues
recevant un médicament de substitution opiacée. Pour autant leur
prescription doit être raisonnée et médicalement justifiée.
SOMMAIRE
• Indication, action thérapeutique et ½ vie des BZD.
• Les benzodiazépines dans la population française.
• Les benzodiazépines chez les UD :
– Pourquoi les UD consomment-ils des BZD ?
– La prescription de BZD aux usagers de drogues
– Méthadone et benzodiazépines
• Sevrage ou diminution : quel protocole ?
– Changer de benzodiazépines
– Quelle posologie prescrire ?
– Schéma de réduction de la posologie de benzodiazépines
• Conseils pratiques
INDICATION – ACTION THERAPEUTIQUE
Actions (1)
Usage Clinique (1)
Anxiolytique - soulage l'anxiété
Traitement des symptômes anxieux
associés aux pathologies psychiatriques
Hypnotique - provoque le sommeil
Insomnie
Myorelaxant - relaxe les muscles
Spasmes musculaires, troubles
spasmodiques, contractures
Anticonvulsif - arrête les crises et les
convulsions
Crises liées à une intoxication de
stupéfiants (héroïne, cocaïne …) (2)
Certaines formes d'épilepsie.
Amnésiant - permet d'éliminer les
souvenirs à court terme
Prémédication pour les opérations,
sédation pour interventions chirurgicales
mineures
1.Ashton CH., Benzodiazepines : how they work and how to withdrawal, The Ashton Manual, School of Neurosciences, England, 2006
2. http://psydoc-fr.broca.inserm.fr/toxicomanies/toxicomanie/produits/opiaces/heroine/overdose.htm
DEMI-VIES
3 groupes selon la ½ vie (temps requis pour la
concentration sanguine à réduire de moitié sa valeur
optimale après l'usage d'une seule dose. ) (1,2) :
– Action rapide : demi-vie de moins de 12 heures
(Hypnovel® (midazolam), Halcion® (triazolam)…)
– Intermédiaire : demi-vie de 12-24 heures
(Rohypnol® (flunitrazépam), Lexomil® (bromazépam)…)
– Longue durée : demi-vie de plus de 24 heures
(Valium® (diazépam), Nordaz® (nordazépam)…)
1.Greenblatt DJ et al., Benzodiazepines: a summary of pharmacokinetic properties .Br J Clin Pharmacol. 1981, 11 Suppl 1:11 S-16S
2.Summers RS et al.Benzodiazepine use in a small community hospital. Appropriate prescribing or not?,1990 Dec 15;78(12):721-5.
Les benzodiazépines dans la population française
•
En France : 134 millions de boîtes de BZD vendues en 2003 (1)
1.PHÉNOMÈNES ÉMERGENTS liés aux drogues en 2003, 5ème rapport national du dispositif TREND, Octobre 2004. Médicaments non opiacés,
OFDT
Diapo off
Commentaire
La population française recourt plus facilement aux psychotropes
que celles des autres pays européens. Une synthèse des résultats
des enquêtes épidémiologiques sur la consommation de
médicaments psychotropes fait apparaître qu'un français sur
quatre a consommé au moins un médicament psychotrope au cours
des douze derniers mois et qu'un Français sur trois en a déjà
consommé au cours de sa vie.
La prévalence de consommation de BZD augmente avec l’âge
Les benzodiazépines chez les UD
L’indication de la prescription de BZD à des UD se pose
fréquemment en cas de :
- Troubles anxieux aigus ou chroniques (évaluer la
pathologie psychiatrique sous-jacente, avis
spécialisé (?))
- Aide au sevrage alcoolique
- Dépendance aux BZD (maintenance ou sevrage)
Pour établir le diagnostic de pharmaco-dépendance, utiliser
les outils diagnostics habituels (DSM IV, CIM 10, critères de
Goodman…), par exemple :
•
•
•
•
•
•
•
•
Tolérance
Syndrome de sevrage
Perte de contrôle (quantité/durée)
Désir persistant ou incapacité à réduire/arrêter
Temps passé
Abandon des autres activités
Utilisation poursuivie malgré la connaissance des
répercussions psychologiques/physiques
…
Diapo off
Commentaire
Comme pour les autres dépendances, la dépendance au
benzodiazépines peut se faire sur la base d’éléments diagnostics.
Cette approche permet de dé-stigmatiser la consommation en cas
de dépendance (pour les soignants comme pour les patients), et de
traiter médicalement cette addiction.
•
Facteurs significativement associés au mésusage de BZD chez les UD
(1, 2, 3, 4) :
– Age d’entrée dans la toxicomanie plus précoce
– Situation sociale précaire
– Troubles psychiatriques de l’usager ou des parents
– Poly-consommation (fréquente jusqu’à ¾ des UD) et polydépendance (jusqu’à 50% de co-dépendance à l’alcool)
1. Bleich A. et al., Correlates of benzodiazepine abuse in methadone maintenance treatment. A 1 year prospective study in an Israeli clinic.
Addiction, 1999; 94 (10):1533-40
2. Srivastava et al., The effect of MMT on alcohol consumption: a systematic review. J Subst Abuse Treatment, 2007
3. Skinstad AH & Swain A., Comorbidity in a clinical sample of substance abusers. Am J Drug Alcohol Abuse, 2001,27: 45-64
4. Conférence de consensus, Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendants des opiacés 23 et 24 avril 1998 -Psydoc-fr.broca.fr.inserm
Mésusage des BZD, l’exemple du flunitrazépam (Rohypnol®)
Effets recherchés
1.Salvaggio J. et al., Consommation abusive de flunitrazépam par les toxicomanes aux opiacés. Ann. Méd. Int. Vol 151, N°sup 2, Mai 2000, p
6-6
Une fréquence élevée de l'usage des BZD, une tendance à
la baisse, des produits qui changent !
1.Résultats enquête 18 OPPIDUM - octobre 2006
BZD les plus mentionnées par les UD en 2006 (1)
Molécule
Médicament
Nombre de
citations
bromazépam
Lexomil ®
150
oxazépam
Seresta ®
143
diazépam
Valium ®
122
clonazépam
Rivotril ®
119
Tranxène ®
116
alprazolam
Xanax ®
96
flunitrazépam
Rohypnol ®
57
prazépam
Lysanxia ®
34
clorazépate
dipotassique
Indicateurs de détournement des principales BZD (1).
1ère position, 2ème position, 3ème position
Commentaire
Diapo off
Bien que le flunitrazépam soit peu signalé (57 citations), ses
indicateurs de détournement restent très importants avec cinq
indicateurs au niveau le plus élevé (80% de dose > à l’AMM, 40%
de dose> à 2 fois l’AMM, 69% de signalement de souffrance à
l’arrêt, 82% de signalement abus/dépendance, 47% d’obtention
illégale). Le clonazépam, présente aussi plusieurs indicateurs de
détournement élevés (12% de dose supérieure à 2 fois l’AMM, 56%
de signalement de souffrance à l’arrêt, 64% de signalement
d’abus/dépendance et 23% d’obtention illégale). Le diazépam
présente également plusieurs indicateurs de détournement élevés
(23% d’obtention illégale et 43% de prise concomitante d’alcool).
Pour le clorazépate dipotassique, un seul indicateur (« obtention
illégale du produit ») se classe en 3ème position, confirmant ainsi
l’efficacité des mesures réglementaires prises en 2005 pour limiter
le détournement de ce principe actif. S’agissant du bromazépam,
BZD la plus signalée (150 citations) ses indicateurs de
détournement semblent moins importants.
Les BZD les plus addictogènes sont celles ayant :
– Un profil sédatif marqué
– Une ½ vie courte avec un effet de pic élevé (1)
Ex: Rohypnol®
1.Laqueille X., Les thérapeutiques de substitution .Séminaire psychiatrique biologique hôpital Sainte-Anne.Paris, 1998;28: 251-273
POURQUOI LES USAGERS DE
DROGUES CONSOMMENT-ILS DES
BENZODIAZEPINES ?
Les usagers de drogues consomment des BZD pour (1, 2):
Lutter contre l’anxiété (x 3 chez UD vs pop. générale)
Lutter contre l’insomnie
Agir sur l’humeur, en cas de dépression
Réduire les « voix dans la tête »
suite
1.Ford C. et al, Guidance on Prescribing Benzodiazepines to Drug Users in Primary Care; Updated October 2005.
2.Conférence de consensus Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendants des opiacés 23 et 24 avril 1998 Sénat - Palais du
Luxembourg
Les usagers de drogues consomment des BZD pour (1) :
Potentialiser l’effet des opiacés et des MSO
Pallier le manque d’effet euphorisant de la méthadone.
Accompagner la « descente » après une prise d’amphétamines,
d’ecstasy, de crack ou de cocaïne.
Soulager les 1ers symptômes de manque d’autres drogues (dont
les opiacés)
suite
1.Ford C. et al, Guidance on Prescribing Benzodiazepines to Drug Users in Primary Care; Updated October 2005.
Mais aussi :
Comme produit alternatif, en cas de pénurie des produits de
consommation habituelle
Pour être ‘défoncé’
Et pour faciliter les passages à l’acte (effet Rambo)
LA PRESCRIPTION DE
BENZODIAZEPINES AUX USAGERS
DE DROGUES
Risques aigus (1)
Risques à long terme (1)
Somnolence, vertiges, ataxie, état
confusionnel (conduite auto…)
Soumission chimique
Dépendance physique et
psychologique
Symptômes de sevrage, crises
d’épilepsie
Effet paradoxal (5%), dysphorie
Troubles cognitifs (> 30 mg de
diazépam)
Troubles mnésiques
Syndrome dépressif (?)
Interactions pharmacodynamiques
(méthadone, BHD, alcool) :
Dépression respiratoire, coma,
décès
Détournement d’utilisation (injection,
inhalation)
Comportements à risques +++ (2)
1. Broers B. & Voegeli J-P. Benzodiazépines et abus de substances : Polytoxicomanie et médecin praticien = Benzodiazepine derivatives in drug
abuse. . Revue médicale de la Suisse romande 2001, vol. 121, no12, pp. 881-884
2. Bleich A, et al, Correlates of benzodiazepine abuse in methadone maintenance treatment. A 1 year prospective study in an Israeli clinic.
Addiction, 1999, 94 (10): 1533-1540
Toutes les benzodiazépines ont un fort potentiel addictif surtout si (1) :
Dépendance préexistante vis-à-vis d’autres substances
(opiacés, alcool…)
Traitement prolongé + de 3 mois
Fortes doses ou escalade des doses
Demi-vie courte
Mais, tous les consommateurs ne deviennent pas dépendants (2)
1.Conférence de consensus Modalités de sevrage chez les toxicomanes dépendant des opiacés 23 et 24 avril 1998 Sénat Palais du
Luxembourg
2. SANTÉ CANADA. Recension de la documentation - traitement d’entretien à la méthadone, préparé par Jamieson, Beals, Lalonde &
Associates pour la Division de la stratégie canadienne antidrogue, 2002.
Les benzodiazépines et les MSO
BHD/méthadone et BZD, « associations à prendre en compte »
(extraits des mentions légales)
BHD : (1)
« L’association avec des benzodiazépines expose au risque de
décès par dépression respiratoire d’origine centrale. Il convient
de limiter les posologies et d’éviter cette association en cas de
risque de mésusage ».
Méthadone : (2)
« Risque majoré de dépression respiratoire, pouvant être fatale
en cas de surdosage ».
« …de nombreux médicaments ou substances peuvent
additionner leurs effets dépresseurs du système nerveux central
et contribuer à diminuer la vigilance. Il s’agit […] des
benzodiazépines […] ».
1. Mentions légales- Résumé des caractéristiques du produit Subutex® (12/2006) et ses génériques (2007 et 2008).
2. Mentions légales- Résumé des caractéristiques du produit. Méthadone AP-HP, sirop et gélule (mai 2007, avril 2008).
La consommation de BZD est un facteur aggravant
pour les risques d’OD :
¾ 32 à 80 % des sujets ont pris des BZD dans les OD
opiacées (MSO, héroïne) (1, 2, 3)
¾ Mais une dangerosité relative en regard de la prévalence des coconsommations (données DRAMES)
¾ Risque majoré : alcool + opiacé + BZD (1)
1.Lintzeris N.et al.,Pharmacodynamics of diazepam co-administered with methadone or buprenorphine under high dose conditions in opioid
dependent patients .Drug and Alcohol Dependence , December 2001, 91,187 – 194
2. Chang et al., Testing positive for methadone and either a tricyclic antidepressant or a benzodiazepine is associated with an accidental
overdose death. Acad Emerg Med 2006, May;13(5)
Diapo off
Commentaire
Si les benzodiazépines sont régulièrement impliquées en cas
d’overdoses (mortelles ou non), la dangerosité est relative si l’on
met en perspective le %age élevé d’usagers sous MSO consommant
des BZD (près de la moitié); c’est en partie grâce la tolérance aux
effets des bzd et des opiacés, sans laquelle la dangerosité serait
bien plus élevée.
METHADONE ET BENZODIAZEPINES*
prévalence et incidence de la co-consommation
* : la dépendance aux benzodiazépines n’est pas une indication à la prescription
de MSO (méthadone et buprénorphine dont la seule indication est la pharmacodépendance majeure aux opiacés). Les benzodiazépines ne sont pas un traitement
d’appoint de la dépendance aux opiacés (signes de manque résiduels).
•
Après 1 an de traitement par la méthadone, diminution de la
consommation de BZD pré-existante (1) :
Consommation de BZD (en %)
60%
53%
50%
42%
40%
30%
20%
10%
0%
1er mois
12ème mois
Durée du traitement MMT
1.Gelkopf M et al., Characteristics of benzodiazepine abuse in methadone maintenance treatment patients: a 1 year prospective study in an Israeli
clinic. Drug Alcohol Depend. 1999 Jun 1; 55 (1-2): 63-8
Commentaire
Cette diapo, ainsi que celle qui suit a surtout pour but de montrer
que la consommation de BZD, voire la dépendance au BZD, est
pré-existante à la mise en place d’un TSO. Ce ne sont pas les TSO
qui augmentent la prise de BZD, c’est plutôt l’inverse
P r é v a le n c e ( % )
100%
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
avant MMT
après MMT
47%
41%
41%
37%
10%
11%
BZD
héroïne
cocaïne
8%
injection de
drogue
Produits consommés ou pratiques
Baisse de 73 % de la consommation de BZD (1)
1.B. DENIS, et al., Étude « EVALUMET » : Évaluation des traitements de substitution (méthadone) menés par les médecins généralistes en
communauté française de Belgique.
Sevrage ou diminution : quel protocole ?
PRECAUTIONS AVANT ET LORS DE LA PRESCRIPTION DE BZD (1)

Identifier clairement les objectifs (arrêt, contrôle de la
consommation, …)

Confirmer la dépendance aux benzodiazépines (suivi biologique,
symptômes de manque)

Stabiliser le patient sur sa dépendance aux opiacés avec le MSO
(médicament adapté, posologie adéquate)
1.Landry M.J .et al., Benzodiazepine Dependence and Withdrawal: Identification and Medical Management. Journal of the American Board of
Family Practitioners 1992; 5:167-75.
PRECAUTIONS AVANT ET LORS DE LA PRESCRIPTION DE BZD (1)

En cas de mésusage : prescriptions quotidiennes possibles.

Délivrance quotidienne de benzodiazépines le cas échéant

Informer le patient des effets secondaires des BZD (risques d’OD
notamment)
1.Landry M.J .et al., Benzodiazepine Dependence and Withdrawal: Identification and Medical Management. Journal of the American Board of
Family Practitioners 1992; 5:167-75.
CHANGER DE BENZODIAZEPINES :
Convertir en une seule fois
Choisir une benzodiazépine à ½ vie longue :
Exemple : le diazépam
(½ vie : 25 h, métabolite actif : [50 -100 h] )
BENZODIAZEPINES
*: princeps et leurs génériques
½ VIES
EQUIVALENTS EN DIAZEPAM
(en heures)
[Métabolite actif]
# mg = 10 mg de diazépam
Alprazolam (Xanax®)*
6-12
0,5
Bromazépam (Lexomil®)*
10-20
5-6
Chlordiazépoxide (Librax®)
5-30 [36-200]
25
Clonazépam (Rivotril®)
18-50
0,5
Clorazépate (Tranxène®)
36-200
15
Flunitrazépam (Rohypnol®)
18 à 26 [36-200]
1
Flurazépam (Dalmène®)
[40-250]
15-30
Lorazépam (Temesta®)*
10 à 20
1
Oxazépam (Seresta®)*
4 à 15
20
Prazépam (Lysanxia®)
[36-200]
10-20
(Valium®)
1.Ashton CH., Benzodiazepines : how they work and how to withdrawal, The Ashton Manual, School of Neurosciences, England, 2006
Diapo off
Commentaire
Ces équivalences ne correspondent pas à celles utilisées par
certains auteurs. Elles sont basées sur l’expérience clinique mais
peuvent faire l’objet de variations interindividuelles.
QUELLE POSOLOGIE PRESCRIRE ?
¾
Retenir la plus faible posologie efficace
(éviter les symptômes de manque) (1)
¾
Commencer par une posologie quotidienne de
10 à 30 mg de diazépam (1)
(posologie maximum de l’AMM = 40 mg/jour)
¾
Une posologie > à 30 mg de diazépam doit être théoriquement
exceptionnelle (1)
¾
Certains auteurs préconisent l'utilisation d'anti-convulsivants pour
faciliter la diminution des BZD sans risque épileptique (2,3)
1.Ford C. et al, Guidance on Prescribing Benzodiazepines to Drug Users in Primary Care; Updated October 2005
2.Garcia-Borreguero D. et al, Treatment of benzodiazepine withdrawal symptoms with carmabazepine, Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci, 1991,
241, 145-150
3.Schweizer E. & Rickels K., Benzodiazepine dependence and withdrawal : a review of the syndrome and its clinical management Acta Psychiatr
Scand, 1998, 98, 95-101
SCHEMA DE REDUCTION DE LA
POSOLOGIE DE BZD
• Diminution de la posologie plus rapide si c’est possible pour le patient
• Diminution + progressive si présence de symptômes de manque
• Généralement, la décroissance est mieux supportée aux posologies
élevées
POSOLOGIE de DIAZEPAM
(conversion)
REDUCTION DE LA POSOLOGIE
(tous les 15 jours)
> 60 mg
de 5-10 mg
[ 60 - 30mg [
de 5 mg
[ 30 - 20 mg ]
de 2 - 5 mg
< 20 mg
de 2 mg
5 mg
de 1mg
(1/2 comprimé de 2 mg
ou solution de diazépam 2 mg/5 ml
ou 5 mg/5 ml).
CONSEILS PRATIQUES
¾
Privilégier la mono prise quotidienne ou réserver, si nécessaire,
une partie de la dose quotidienne pour le soir pour « passer la
nuit ».
¾
Le patient ne doit pas être « intoxiqué », « défoncé » ou
somnolent pendant la journée
¾
Prendre contact avec le médecin-conseil si posologie BZD > à
l’AMM (éventuellement PDS), et multi-prescriptions
¾
Recours à un CSST ou un service hospitalier spécialisé si
nécessaire (forte comorbidité Ψ, posologie élevée ou
inflationniste, forte dépendance), hospitalisation éventuelle
¾
Patients motivés, volontaires et médecin empathique
EN RESUMÉ :
POUR OU CONTRE UNE PRESCRIPTION PROLONGEE DE BZD
POUR (1)
CONTRE (1)
Soulage les problèmes de manque
Peu de preuves scientifiques sur les
bénéfices de leur prescription
Permet un contrôle de la consommation
de benzodiazépines
Risque d’entretenir ou de développer une
dépendance, risque d’overdose
Peut limiter l’approvisionnement au
marché noir et le nomadisme
Consommations irrégulières ou dangereuses
fréquentes
Incite au suivi médical
Traitement symptomatique
Le phénomène de tolérance protège des
effets néfastes (risques d’OD) en cas
consommation prolongée
(sauf troubles mnésiques)
Associé à de mauvais résultats dans
certaines études (rétention, consommations)
Troubles mnésiques
Euphorie incitant à la compulsion
(BZD ½ vie courte)
EN RESUMÉ :
CE QU’IL FAUT RETENIR
¾ Pas de prescription systématique sans indication médicale
¾ Pas de refus de prescription systématique
¾ Définir l’indication (Indications thérapeutiques ou sevrage
progressif chez des patients dépendants)
¾ Se fixer des objectifs réalistes (réduction de la consommation ou
abstinence)
¾ Mesurer les risques d’overdose et adapter les modalités de
prescription et de délivrance en conséquence
¾ Stabiliser au préalable le traitement de substitution opiacée
(médicament adapté, posologie adéquate)
¾ Travailler en réseau !
Fin…