Anxiolytiques - Formation en Soins Infirmiers

Anxiolytiques
Magalie BAUDRANT-BOGA
Pharmacien Hospitalier Contractuel
Pôles Digidune et Pharmacie, CHU Grenoble
Equipe ThEMAS, TIMC/IMAG, UMR CNRS 5525
Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère Année
Année universitaire 2014 - 2015
Physiopathologie
• Emotion « banale »
• Sentiment de crainte, de mise en alerte
• Etat normal  signal d’alarme  préparation face menace
extérieure identifiée
• + symptômes neurovégétatifs:
tension musculaire, tremblements, sensation de « fourmillements » des
extrémités, d abdo, nausées, troubles du transit intestinal, sueurs, bouffées
de chaleur, palpitations cardiaques, tachycardie, polyurie, vertiges …
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Physiopathologie
Tout état anxieux n’appelle pas automatiquement une
prescription de tranquillisants
- Les symptômes psychiques, physiques et comportementaux de
l’anxiété deviennent pathologiques lorsqu’ils atteignent un caractère
invalidant
- Ils justifient alors un traitement spécifique
Classification DSM IV =
Troubles anxieux (parle plus de névroses)
Physiopathologie
- Aiguë, l’anxiété est souvent réactionnelle et transitoire
(crise d’angoisse, attaque de panique, Trouble panique)
-
Manifestations anxieuses peuvent devenir un Trouble Chronique:
→ sous forme de crises d’anxiété aiguë avec fond permanent
d’attente anxieuse et symptômes phobiques (Phobies spécifiques (11%),
sociales (3-10%, associées à usage abusif d’alcool, automédication,
comportements addictifs)), TOC
→ sous une forme permanente aboutissant à un trouble anxieux
chronique
Durée d’au mois 6 mois = Trouble anxiété généralisée = TAG
-
Syndromes post-traumatiques: stress aigu, stress post-traumatique
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Anxiolytiques
La France est le plus grand consommateur d’anxiolytiques
par habitant dans le monde
• 79 millions boites/ an en France
• Médicaments non dépourvus d’EI
• Anxiolytique
= substance ayant une activité sédative sur l’anxiété et sur la tension
émotionnelle
• Les médicaments anxiolytiques ont en commun de soulager les symptômes
d’anxiété aiguë, subaiguë ou chronique
Doivent être associés à d’autres thérapeutiques non
pharmacologiques:
Psychothérapie, Thérapies cognitives et comportementales (TCC)…
Classification des anxiolytiques
• Médicaments de structure chimique assez variable
• Réduisent ou suppriment l’angoisse + provoquent une sédation
• Pas d’effet psychotique ni d’action antidépressive
• Classification chimique:
- Benzodiazépines (dominent la classe par leur nombre)
- Carbamates: méprobamate (Equanil®)
- Hydroxyzine (Atarax®) (antihistaminique)
- Buspirone (Buspar®)
- Autres
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Les Benzodiazépines: 1- Mécanisme d’action
•
Facilite transmission GABAergique
•
Le GABA (acide gammaaminobutyrique) transmet un
message inhibiteur = tranquillisant
naturel
•
Se fixe sur le récepteur des
benzodiazépines au niveau du
complexe accepteur du GABA
•
Modifie la conformation du
récepteur en le rendant plus
sensible au GABA
•
Majore l’entrée du chlore
déclenchée par le GABA
Usage prolongé, récepteurs GABA-a
moins sensibles et/ou moins
nombreux (down-régulation)
 tolérance ou à l’arrêt à un syndrome
de sevrage
2- Benzodiazépines: Propriétés (HAMAC)
- Action anxiolytique
- Action sédative: limite les manifestations psychomotrices
- Effet hypnotique: à partir d’une certaine dose variable selon la puissance des composés
- Activité myorelaxante: observée avec des posologies importantes, sauf pour le
tétrazépam (Myolastan®)
- Activité anticonvulsivante: activité inconstante, limitée dans le temps - clobazam
(Urbanyl®), clonazepam (Rivotril ) / Utilisation du diazépam (Valium) dans crise
convulsive (forme intra-rectale)
- Effet amnésiant: effet indésirable se traduisant par de possibles pertes de mémoire
- Effet orexigène: peu important, il entraîne une augmentation de l’appétit
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3- Benzodiazépines anxiolytiques disponibles
- Alprazolam
- Bromazépam
- Chlordiazepoxide
- Clobazam
- Clorazépate
- Clotiazépam
- Diazépam
- Loflazépate
- Lorazépam
- Nordazépam
- Oxazépam
- Prazépam
Xanax®
Lexomil®
Librax
Urbanyl®
Tranxène®
Vératran®
Valium®
Victan®
Temesta®
Nordaz®
Séresta®
Lysanxia®
per os
per os
per os
per os
per os, IV
per os
per os, IV
per os
per os
per os
per os
per os
Classification en fonction de leur ½ vie:
- Courte ou intermédiaire (4 à 20 heures)
- Longue (60-100 heures …) et plus en fonction de l’âge
Sans oublier les métabolites actifs !!
4- Benzodiazépines: Indications
•
Prescription légalement limitée à 12 semaines au maximum
• Voie orale :
- Anxiété excessive
- Insomnies d’endormissement
- Troubles anxieux
- Désintoxication alcoolique (Xanax ®, Tranxène ®)
- Action calmante préopératoire lors d’interventions chirurgicales, d’examens
pour diagnostics (intérêt de l’Atarax ® car antihistaminique + anxiolytique si
pas de CI)
• Formes injectables :
- crise d’angoisse aiguë
- états d’agitation et d’agressivité
- délirium tremens
- prémédication et sédation post opératoire
Valium® par voie rectale comme anticonvulsivant d’urgence en pédiatrie
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5- Benzodiazépines: pharmacocinétique
- Résorption orale satisfaisante (délai d’action 30 min à 4h)
 par aliments, modificateurs du pH gastro-intestinal, l’âge
- Fortement métabolisées au niveau hépatique  Oxazépam
- Les demi-vies influencent le rythme d’administration et l’accumulation
les premiers jours
- Élimination urinaire
- Franchissent la barrière placentaire et éliminées pour partie dans le
lait maternel
6- Benzodiazépines:
Effets indésirables et prévention
- Effets indésirables en général bénins
- En rapport avec la dose et /ou la sensibilité individuelle
Attention à prescription banalisée + automédication importante
5.1 Effets indésirables liés aux propriétés thérapeutiques
- Somnolence résiduelle: dépassement de posologie ou enfants allaités dont
la mère consomme des anxiolytiques
- Diminution des performances psychomotrices: prise chronique, 
réflexes, réactions face à l’imprévu, hypotonie musculaire  accidents, chutes
(domicile, travail, route, sport…), difficultés de concentration, troubles de
la mémoire, confusion, désorientation. Vigilance chez sujet âgé
- Amnésie antérograde (prise occasionnelle ou première prise): oublis des
événements dans l’heure qui suit la prise,
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6- Benzodiazépines:
Effets indésirables et prévention
5.1 Effets indésirables liés aux propriétés thérapeutiques
- Comportements paradoxaux: attitudes agressives évoquant des troubles
du comportement (à tout âge) avec manifestations ébrieuses et euphoriques,
hostilité à l’environnement, hallucinations, troubles dépressifs transitoires ou
troubles psychotiques
rares (0,3 à 0,7% des cas)
- Phénomènes de rebond: résurgence de la symptomatologie à l’arrêt du
traitement  nécessite  progressive des doses
Plus marqué avec les dérivés ayant une demi-vie courte (élimination rapide) ou
intermédiaire et au décours de l’administration de doses fortes
Eviter arrêt brutal qd prescription de plus de 2 semaines
6- Benzodiazépines:
Effets indésirables et prévention
5.2 Effets indésirables somatiques
- Dépression respiratoire
- Réactions allergiques et phénomènes de photosensibilisation (rares)
- Troubles cardiovasculaires (palpitations, ralentissement du rythme cardiaque,
hypotension)
5.3 Surdosage
- En cas de surdosage ou d’intoxication: traitement symptomatique nécessaire (détresse
respiratoire, hypotension, troubles neurologiques (coma))
- Antidote: flumazénil (Anexate®)
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7- Benzodiazépines: interactions médicamenteuses
• Elles sont peu nombreuses sur le plan pharmacocinétique
• Association déconseillée avec l’alcool
= majoration des troubles de la vigilance ( effet sédatif des bzd)
• Tous les dépresseurs du système nerveux central* potentialisent
l’action centrale des benzodiazépines et vice-versa
→ risque de diminution des réflexes lors de la conduite de véhicules ou
lors du travail sur machine + somnolence
* Autres anxiolytiques et hypnotiques, neuroleptiques sédatifs, la plupart des
antidépresseurs, antiépileptiques, bêtabloquants, certains antihistaminiques, les opiacés,
divers antihypertenseurs centraux, des psychotropes comme le cannabis
8- Benzodiazépines: Contre-indications
▫ Absolues
- insuffisance respiratoire sévère
- syndrome d’apnée du sommeil (SAS)
- insuffisance hépatique sévère (risque de survenue d’une
encéphalopathie)
- hypersensibilité aux benzodiazépines
▫ Relatives
- myasthénie
- alcool
- femme qui allaite
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9- Benzodiazépines: Femme enceinte et allaitante
Le risque tératogène imputable aux benzodiazépines n’a jamais été
prouvé
La grossesse constitue une contre-indication relative en France, mais cette CI
n’est pas reconnue au Royaume-Uni
Le passage transplacentaire des benzodiazépines explique que certains
nourrissons présentent dès leur naissance une détresse respiratoire aiguë
(imprégnation)
→ surveillance étroite, voire soins en urgence si nécessaire
L’administration de fortes doses dans les derniers moments de la
grossesse
→ possibilités de troubles de la conscience du NN, difficultés respiratoires,
hypothermie, hypotonie et difficulté à la succion caractérisant le syndrome de
l’enfant « mou » (Floppy Infant Syndrome des Anglo-Saxons)
9- Benzodiazépines: Femme enceinte et allaitante
En pratique:
- Eviter la prescription de benzodiazépines pendant le premier trimestre de la
grossesse et pendant le dernier trimestre lorsque le rapport bénéfice/risque n’est
pas favorable
- Chez les femmes toxicomanes enceintes, peut administrer des tranquillisants leur
permettant de mieux supporter le sevrage de leur(s) drogue(s)
- Allaitement = contre-indication relative, sauf indications spécifiques: risques de
dépression respiratoire et effets paradoxaux
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10- Benzodiazépines : pharmacodépendance
1- Usage quotidien sur 2 à 4 semaines
Installation d’une Tolérance
= adaptation de l'organisme à une substance
– Métabolique : accélération biotransformation
– Comportementale : capacité à compenser les effets
– Fonctionnelle : modification de la conformation des récepteurs, avec
diminution de leur activité clinique et électro-physiologique
 Épuisement de l’effet avec le temps  augmentation des
posologies pour obtenir le même effet
Posologies parfois X 20 voire 50
Surtout propriétés sédatives ou anticonvulsivantes, moins anxiolytiques
→ les toxicomanes recherchant une sédation bien plus qu’une simple anxiolyse, sont
souvent amenés à augmenter massivement les doses
10- Benzodiazépines: pharmacodépendance
2- Dépendance et syndrome de sevrage: consommation de longue
durée, abusive ou non
• Dépendance possible à faible dose lors d’un usage chronique (¼
de Lexomil suffit !)
• Polytoxicomanie:
-
Bzd potentialisent l’effet euphorisant des opiacés
Bzd minimisent certains effets de la drogue vécus
comme désagréables
permettent de supporter l’angoisse du manque en
masquant certains signes de sevrage (Rohypnol®)
Il est fréquent que les toxicomanes s’injectent des filtrats de comprimés broyés
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Pharmacodépendance
• Définition (OMS; 1969)
-
état psychique et quelquefois également physique
-
résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une
substance
-
se caractérisant par des modifications du comportement
-
+ d'autres phénomènes (cognitifs, physiologiques) d’intensité
variable, qui comprennent toujours une pulsion à prendre la
substance (désir obsessionnel, recherche permanente) de façon
continue ou périodique, de façon à retrouver ses effets
psychiques
-
et quelquefois d'éviter le malaise de sa privation (effet de manque)
Pharmacodépendance
• Dépendance physique (O. M.S.1964)
= état adaptatif caractérisé par l'apparition de troubles physiques
intenses lorsque l'administration de la substance est suspendue ou
que son action est contrecarrée par un antagoniste spécifique
= Ces troubles constituent le syndrome de sevrage
 manifestations psychiques et somatiques:
agitation, irritabilité, accès d’angoisse, hallucinations, désorientation,
troubles digestifs, crampes musculaires
Bzd: apparition 1 à plusieurs jours après arrêt
• Dépendance psychique (O. M.S.1964)
= état dans lequel une drogue produit un sentiment de satisfaction
et une pulsion psychique exigeant l'administration périodique ou
continue de la substance pour provoquer le plaisir ou éviter le
malaise, l’angoisse
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Médicaments susceptibles d’entraîner une
dépendance
•
•
•
•
•
Opiacés
Amphétaminiques anorexigènes
Psychostimulants
Anxiolytiques
Hypnotiques
• Drogues licites: tabac, alcool
• Drogues illicites: cannabis, cocaïne, héroïne, ecstasy
11- Comment utiliser les bzd ?
-
Débuter le traitement par les doses les plus faibles possibles et
augmentation progressive si besoin
Durée la + courte possible (max 12 semaines: arrêté du 7 octobre
1991)
-
-
Prévenir le patient des risques potentiels d’interactions avec
l’alcool et les autres substances sédatives
Prévenir le patient du risque de dépendance lié à la prolongation
du traitement (au-delà de 4 mois) ou doses fortes : avec risque de
syndrome de sevrage.
Penser aux autres alternatives non pharmacologiques
Arrêt progressif du traitement en prévenant le patient du risque de
réapparition transitoire de ses symptômes initiaux
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2. Carbamates
Méprobamate Équanil® per os, IV
• Sédatif, hypnotique, relaxant musculaire
• Mécanisme d’action imprécis: action au niveau de l’ensemble
récepteur GAGA ↔ propriétés pharmacodynamiques assez
semblables aux bzd
• Indications:
Anxiété excessive / Insomnies d’endormissement /
Adjuvant des cures de sevrage éthyliques / Contractures musculaires
douloureuses
- Injectable : Etats d’agitation et crises d’angoisse aiguës, délirium
tremens
Rapport bénéfice/risque défavorable
du fait de son profil de tolérance
-
Effets indésirables (sédation, amnésie, dépendance) = Bzd
-
Toxicité aiguë >> Bzd
• Somnolence diurne surtout en début de tt, faiblesse, céphalées,
excitations paradoxales, sensation ébrieuse, irritabilité, troubles de
la vision
• Troubles digestifs: nausées, vomissements, diarrhées
• Troubles cardiovasculaires: Hypotension, tachycardies, troubles du
rythme cardiaque
• Réactions d’hypersensibilité
• Atteintes hématologiques: agranulocytose, thrombopénies
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Rapport bénéfice/risque défavorable
du fait de son profil de tolérance
• ½ vie d’élimination variable selon les individus (6 à 17h)
• Tolérance et Dépendance avec risque de syndrome de sevrage:
troubles digestifs, tremblements, convulsions, désorientation
temporospatiale
• Surdosage: somnolence puis coma, défaillance respiratoire et
risque de collapsus cardio-vasculaire
• IM: Alcool, Dépresseurs du SNC (majoration des effets sédatifs)
• A éviter lors du premier trimestre de la grossesse (effet
tératogène chez l’animal)
3- Antihistaminiques H1: hydroxyzine
• Certains pénétrant bien dans le système nerveux central, ont des
propriétés sédatives  Traitement de certaines formes d’anxiété
plutôt à court terme, anxiété mineure
ATARAX® Hydroxyzine 25 mg , 100mg cp , sirop, inj (IV, IM)
50 à 100 mg/j Max= 300 mg/j
• Effets Sédatif et Antiallergique
• EI :
- somnolence diurne généralement transitoire
- Effets atropiniques ou anticholinergiques: bouche sèche,
constipation, rétention d’urines, troubles de l’accomodation, risques de
confusion mentale chez le sujet âgé
Attention aux IM avec d’autres médicaments anticholinergiques
Cas de thrombophlébite et nécrose tissulaire (CI voie IV en 2005) puis
2007: utilisation de préférence en IM mais IV possible après dilution et
administration lente (site Afssaps)
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• Précautions d’emploi :
- Sujets ayant besoin d’une vigilance parfaite
(conducteurs, utilisateurs de machines)
• CI :
- hypersensibilité à l’hydroxyzine
- Risque de glaucome par fermeture de l’angle et de rétention urinaire
par obstacle urétro-prostatiques
- Grossesse au 1er trimestre (tératogène chez l’animal): Ne pas
administrer pendant les trois premiers mois de la grossesse
• IM :
- autres dépresseurs du SNC et alcool (potentialisation des effets
sédatifs)
- Anticholinergiques (atropine, antiparkinsoniens, phénothiazines, AD
imipraminiques, antisécrétoires, antispasmodiques, anti H1)
4- Buspirone Buspar® per os
- Agonistes des récepteurs sérotoninergiques de type 5HT1A, action
antag D2
- Efficacité dans les troubles anxieux chroniques comparable à celle
des benzodiazépines avec un effet moins rapide
- Délai d’action de 1 à 3 semaines
- Pas d’effet sédatif, myorelaxant, AC, pas d’amnésie, ni de
dépendance ni de syndrome de sevrage, ni altérations des capacités
psychomotrices et cognitives
- À éviter chez la femme enceinte (pas de données cliniques
suffisantes)
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4- Buspirone Buspar®
• EI : nausées, céphalées, vertiges, gastralgies, amertume et
sécheresse buccale pouvant disparaître avec la durée du
traitement
• Utiliser avec prudence sujets ayant besoin d’une vigilance parfaite
(conducteurs, utilisateurs de machines) même si moins sédatif que
bzd: sensations vertigineuses, ébrieuses en début de tt
• CI : hypersensibilité à la buspirone, insuffisance rénale et hépatique
sévères
• IM : potentialisation des autres dépresseurs du SNC
• Substitution aux bzd: introduction 2 semaines avant arrêt progressif
des bzd
svt confusion de effet sédatif des bzd / effet anxiolytique
 vécu efficacité moindre du Buspar
5- Autres médicaments utilisés dans le traitement des
troubles anxieux
- Etifoxine (Stresam®), action Gabaergique: manifestations
psychosomatiques de l’anxiété excessive
Possibilité de somnolence diurne et difficulté d’endormissement en
début de tt
- Quelques antidépresseurs, en particulier sérotoninergiques
(Seropram®, Deroxat®)), ont démontré leur efficacité dans le
traitement de certains troubles anxieux, en particulier les troubles
paniques, les troubles obsessionnels compulsifs (TOC)
- Les bêtabloquants, en particulier le propranolol, sont indiqués dans
les manifestations fonctionnelles cardiaques au cours de situations
émotionnelles transitoires (seul à avoir AMM)
- Certains neuroleptiques et certains antidépresseurs ont des
propriétés antihistaminiques, ce qui entraîne un effet sédatif. Celui-ci
est utilisé dans certains cas d’anxiété, indépendamment de la
propriété principale antidépressive ou neuroleptique
(phénothiazines…)
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Anxiolytiques: mémo « Mise en garde »
Deux contre-indications doivent être absolument respectées:
- l’allergie connue aux benzodiazépines interdit la prescription d’une
benzodiazépine,
- l’insuffisance respiratoire sévère, SAS pour les médications les plus sédatives
En cas d’insuffisance respiratoire modérée ou de myasthénie, la posologie doit être
diminuée et l’administration nécessite une surveillance étroite.
En cas d’insuffisance rénale et/ou hépatique, il peut être nécessaire d’adapter la
posologie
Chez l’enfant, la prescription ne peut être qu’exceptionnelle, ponctuelle et de courte
durée
Durant la grossesse, la prescription de toute médication est déconseillée; en fin de
grossesse, ces médicaments peuvent faire courir le risque de survenue, à la naissance,
d’hypotonie et de détresse respiratoire chez le nouveau né, voire de syndrome de
sevrage
Ces médicaments ne sont pas recommandés pendant la lactation
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Institut de Formation en Soins Infirmiers – 1ère Année
Année universitaire 2014 - 2015
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