Holiday Gift Card Insert Order Form Formulaire de commande d

Holiday Gift Card Insert Order Form
Formulaire de commande d’encart-cadeau pour carte des Fêtes
Name / Nom : ____________________________________________________________________________
Address / Adresse : ________________________________________________________________________
City / Ville : __________________ Province / Province : ______ Postal Code / Code postal _______________
Phone / Téléphone : ____________________ Email / Courriel : _____________________________________
Credit Card Number / Numéro de carte de crédit:_________________________________________________
____ VISA ___ Master Card
Expiry Date / Date d’expiration : __________________
Name on Card / Titulaire de la carte : ___________________________________________________________
___ Cheque/Chèque
Payable to The Canadian Foundation for Women’s Health
Payable à la Fondation canadienne de la santé des femmes
#1
#2
Qty/Qté: _____
#3
Qty/Qté:_____
#4
Qty/Qté: _____
Qty/Qté:_____
(Insert Options/ Choix d’encarts : See reverse side for larger photos/ Voir verso pour photo agrandis)
TOTAL / TOTALE:
I would like to purchase _____ holiday card inserts @ $_____ each for a total of $ _____
J’aimerais acheter _____ encarts de cartes des Fêtes à _____ $ chacun pour un total de _____$
$25 for 1 card insert
$100 for 5 card inserts
for amount over $1000
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I would like my donation to support/ J’aimerais que mon don supporte:
International Women's Health Programs/ Santé des femmes à l’échelle internationale
General Fund/ Fonds général
Research Fund/ Fonds de recherche
Ghislaine Francoeur Fund/ Fonds commémoratif Ghislaine Francoeur
André Lalonde Endowment Fund/ Fonds de dotation permanent André Lalonde
Canadian Foundation for Women’s Health / Fondation canadienne de la santé des femmes
780 Promenade Echo Drive Ottawa Ontario K1S 5R7
Telephone/Téléphone : (613) 730-4192 ext/poste 238 Fax / Télécopieur: (613) 730-4314
www.cfwh.org
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Charitable Registration No. 88688 4089 RR0001
Numéro d’enregistrement d’organisme de bienfaisance 886688 4089 RR001
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Formulaire de commande d’encart-cadeau pour carte des Fêtes
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