BULLETIN de SOUSCRIPTION

BULLETIN de ..........................................................
SOUSCRIPTION ..........................................................
Code opération :
Code parrain :
N° CRISTAL
Planète OUI, Parc Euratechnologie,
165 av. de Bretagne 59000 LILLE
09 74 76 30 19
Offre de marché Planète OUI électricité 100% renouvelable réservée aux particuliers et professionnels dont la puissance souscrite est ≤ 36 kVA
COORDONNEES CLIENT (lieu de consommation)
Nom :
Prénom :
Professionnels uniquement
RAISON SOCIALE :
Adresse:
SIRET :
N° TVA INTRACOM :
Code APE :
Code Postal :
Ville :
e-mail :
Téléphone :
Adresse de facturation (si différente) :
Portable :
Code Postal :
Ville :
OFFRE DE FOURNITURE 100% renouvelable
 Je souscris à l'offre de fourniture Planète OUI électricité 100% renouvelable ELECTRECOLO
Caractéristiques : Offre sans engagement, comprenant les services coopératifs Electrécolo et Electréconso (-20% sur l'abonnement*).
 Je souscris à l'offre de fourniture Planète OUI électricité 100% renouvelable ELECTREASSO
Caractéristiques : Offre sans engagement, comprenant les services coopératifs Electrécolo, Electréconso et Electréasso.
Au profit de l'association : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
 Je souscris à l' option Coup de "Pousse". 3 € TTC / mois
(2,51 € HT / mois)
Puissance souscrite : __ __ kVA
Relevé BASE ou Heures Pleines :
kWh
Option tarifaire :  BASE  HP/HC (Heures Pleines Heures Creuses)
Relevé Heures Creuses :
kWh
N° PDL :
Fait le :
/
/
( Référence Point de livraison de 14 chiffres figurant sur votre facture)
MODE DE PAIEMENT :  Prélèvement automatique
Pièce à joindre : - RIB (Relevé d'identité bancaire)
 Prélèvement sur Carte Bancaire
(Validation auprès de Planète OUI)
- Photocopie recto-verso de votre dernière facture d'électricité
 J'accepte de recevoir mes factures d'électricité par voie électronique.  Je souscris à l'option Facture sur papier recyclé, 1,5 € TTC / mois (1,25 € HT /mois).
Je déclare avoir pris connaissance et accepter dans toute sa teneur mon contrat, constitué du bulletin de souscription présent et des conditions générales de vente, les conditions
tarifaires les dispositions applicables à l'accès au réseau public de distribution, les dispositions applicables au cahier des charges de concession, le descriptif des offres, services et
tarifs associés, de planète OUI. J'autorise Planète OUI à demander au gestionnaire du réseau de distribution mes données de comptage.
* Les réductions sur l'abonnement sont soumises aux conditions définies dans les CGVs.
J'ai bien compris que je peux annuler ma souscription dans les 7 jours en utilisant le formulaire détachable joint (particuliers uniquement)
Code de la consommation, article L. 121-24, al. 1 et article R. 121-3.
Signature (obligatoire) :
+ Cachet (professionnels uniquement)
Fait à :
Le :
/
/
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J'envoie obligatoirement un RIB (Relevé d'identité Bancaire), RIP (Relevé d'identité Postal) ou RICE (Relevé d'identité Caisse d'épargne) à Planète OUI. J'autorise l'établissement teneur de mon compte à prélever
sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par la société Planète OUI. En cas de litige sur un prélèvement, je pourrai en faire suspendre l'exécution par simple demande à
l'établissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec Planète OUI.
N° NATIONAL D'EMETTEUR : 526861
COORDONNEES DU DEBITEUR
Nom :
Adresse :
Code Postal :
ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER
Prénom :
Banque :
Adresse :
Code Postal :
Ville :
Ville :
COMPTE A DEBITER
Fait à :
Le :
ETABLISSEMENT
/
/
GUICHET
N° DE COMPTE
CLE
__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __
Signature (obligatoire) :
NOM ET ADRESSE DU CREANCIER
+ Cachet (professionnels uniquement)
Planète OUI SAS
Parc Euratechnologie, 165 av de Bretagne,
59000 LILLE
Les informations demandées sont nécessaires à votre souscription à Planète OUI. Conformément à la loi Informatique et Libertés du 06/01/78 (art.27), vous disposez d'un droit d'accès et de rectification des
données vous concernant en adressant un courrier à : Planète OUI - Parc Euratechnologie,165 av de Bretagne, 59000 LILLE. Planète OUI S.A.S. société par actions simplifiée, au capital de 441 250 euros,
immatriculée au Registre du Commerce et des Sociétés de Lille sous le numéro 497 512 079 dont le siège social est situé Parc Euratechnologie,165 av de Bretagne, 59000 LILLE.De plus, nous vous informons
que dans le cadre de ce contrat, tout appel téléphonique est susceptible d'être enregistré pour le contrôle de la qualité du service. L'enregistrement sera conservé au maximum 6 mois. Seules les personnes de
Planète OUI auront accès à cet enregistrement. Vous pouvez vous opposer à cet enregistrement en le demandant au téléconseiller.