Bulletin d`inscription papier disponible ici

Bulletin d’inscription individuel & relais
TRIATHLON DISTANCE M—Dimanche 13 septembre 2015
Individuel
Relais
LICENCE FFTri : oui non si oui, n° licence (20 caractères):
………………………………………………………………….……...…….
: □ Mixte
□ Féminin
□ Masculin Nom de l’équipe : ________________________________________
Nageur :
LICENCE FFTri :
oui
non si oui, n° licence : ………………………………………………………….. Club : …………………………………….…………………………….
Nom : ……………………………………………….. Prénom : ……………………………………………… Date de Naissance : ………………………………. Sexe : ' F ' M
Club : ………………………………………………………………………….
Nom : …………………………………Prénom :
……………………………
Date de Naissance : ………………………………. Sexe :
Adresse : …………………………………….……………………………………………………………CP : …………………………………………………..
Ville : ………………………………………………….. Pays : ………………………………………………... Tel : …………………………………………………….
E-mail …………………………………………………………………………………………………………….
F
Cycliste :
M
LICENCE FFTri :
Adresse : ……………………………………………………………………..
oui
non si oui, n° licence : ………………………………………………………….. Club : …………………………………….…………………………….
Nom : ……………………………………………….. Prénom : ……………………………………………… Date de Naissance : ………………………………. Sexe : ' F ' M
CP : ………………………. Ville : …………………………………………
Adresse : …………………………………….……………………………………………………………CP : …………………………………………………..
Pays : ……………………….. Tel : ………………………………………
Ville : ………………………………………………….. Pays : ………………………………………………... Tel : …………………………………………………….
E-mail …………………………………………………………………………………………………………….
E-mail ……………………………………@……………………………….
Coureur :
LICENCE FFTri :
Licenciés FFTRI
Non Licenciés FFTRI
oui
non si oui, n° licence : ………………………………………………………….. Club : …………………………………….…………………………….
Nom : ……………………………………………….. Prénom : ……………………………………………… Date de Naissance : ………………………………. Sexe : ' F ' M
Adresse : …………………………………….……………………………………………………………CP : …………………………………………………..
chèque de 35€ libellé à Aix Savoie
Triathlon
Individuel
chèque de 39€ libellé à Aix Savoie
Triathlon après le 15/08
Relais
chèque de 23€ + 3,50€ par coureur non licencié libellé à Aix Savoie Triathlon*
chèque de 30 € par équipier libellé
à Aix Savoie Triathlon après le 15/08
chèque de 30 € + 3,50€ par coureur non licencié libellé à Aix Savoie Triathlon * après le 15/08
autorisation parentale pour les
mineurs
Ville : ………………………………………………….. Pays : ………………………………………………... Tel : …………………………………………………….
chèque de 81 € libellé à Aix Savoie Triathlon *
après le 15/08€
chèque de 23 € par équipier libellé
à Aix Savoie Triathlon
photocopie de la licence 2015
À joindre
chèque de 77 € libellé à Aix Savoie Triathlon *
Certificat médical de « non contre-indication à
la pratique en compétition du triathlon » datant
de moins de 1 an à la date du jour de la compétition.
autorisation parentale pour les mineurs
Je soussigné (e) ……………………………………………….. cer1fie avoir pris connaissance de la réglementa1on générale de la
FFTRI et m’engage à m’y conformer.
A …………………………………. , le ……………………………………….
Signature:
CNIL : Conformément à la loi Informa1que et Liberté du 6 janvier 1978, vous disposez d’un droit d’accès et de rec1fica1on aux données personnelles vous concernant. Vos coordonnées
peuvent être transmises à nos partenaires,
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DROITS D’IMAGE J’autorise expressément les organisateurs de l’événement ainsi que leurs ayants droit tels que partenaires et média à u1liser les images fixes ou audiovisuelles sur
lesquelles je pourrais apparaître, prises à l’occasion de ma par1cipa1on à l’événement, sur tous supports y compris les documents promo1onnels et/ou publicitaires, dans le monde
en1er et pour la durée la plus longue prévue par la loi, les règlements, les traités en vigueur, y compris pour les prolonga1ons éventuelles qui pourraient être apportées à ceBe durée.
COCHEZ OBLIGATOIREMENT UNE DES 2 CASES : □ oui, j’accepte □ non, je n’accepte pas
* Inclus Pass’compétition « M » de 42€ individuel
et 3,50€ par relayeur
Bulletin à renvoyer à Nathalie Martino—331 route des Farniers—73100 Saint Offenge Dessous avant le 09/09/2015 (info par email : [email protected])