fiche de renseignement P.A.C.T 44 Ecole 2016.xlsx

Pays d'Ancenis Club Triathlon
Fiche de renseignements ECOLE DE TRIATHLON 2016 (à remplir obligatoirement)
cadre réservé au PACT 44
Fiche N°
1 - Informations personnelles TUTEUR ou REPRESENTANT LEGAL
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
Numéro de téléphone :
Portable :
Mail :
Profession :
2 - Informations PARTICIPANT JEUNE
Nom :
Prénom :
Adresse :
Date de naissance :
3 - Historique de la pratique Triathlon ou autres sports
Sports pratiqués :
Nombre d'année(s) de pratique :
Type d'épreuves déjà réalisées :
Historique et temps de référence autres sports :
4 - Objectifs pour les mois à venir
TRIATHLON
AQUATHLON
DUATHLON
AUTRES
5 - Commentaires / Remarques importantes