bulletin-forbach - Moselle Triathlon

Bulletin d’inscription – Triathlon Aquatique de Forbach du
27/02/16
TARIFS
XS : 15 € jusqu’au 15/02/2016 (cachet de poste faisant foi), puis 20 €
Jeunes : 5 € jusqu’au 15/02/2016 (cachet de poste faisant foi), puis 8 €
ATTENTION : Nombre de participants limités à 150 pour la course XS et 60 pour la course jeunes
NOM :
PRENOM :
DATE DE NAISSANCE :
COURSE :
Jeunes 12- 17 ans
XS 17ans et plus
SEXE :
Homme
LICENCIE FFTRI :
OUI
CLUB :
Femme
NON
N° LICENCE :
Pour les participants mineurs :
Je soussigné Mr/Mme : ____________________________ autorise mon enfant : ____________________________ à participer à l’épreuve
Triathlon Aquatique du 27 février 2016, se déroulant à la piscine communautaire Jean Eric Bousch de Forbach.
Date et signature :
Pour les non licenciés, certificat médical portant la mention « Triathlon en compétition » est obligatoire, il vous sera demandé lors du retrait
des dossards !
Bulletin d’inscription à renvoyer accompagné du règlement à :
M. Pascal LAHEURTE
23, rue Courturier
57600 FORBACH
Inscription également possible par internet uniquement pour les licenciés FFTRI sur espace tri2.0 : www.espacetri.fftri.com
Renseignements auprès de Michel Martinel : 06 80 77 31 21 ou Pascal Laheurte 06 80 15 48 43
http://triathlon-forbach.over-blog.com/