Lambeau en ilot homodigital à contre courant

Chirurgie de la main 29 (2010) 249–254
Article original
Le lambeau en îlot homodigital à contre-courant :
à propos de 28 cas
The reversed homodigital island flap: About 28 cases
M.F. Hamdi a,*, M.A. Sbai b
a
Service d’orthopédie, hôpital universitaire F. Bourguiba, 5000 Monastir, Tunisie
Service d’orthopédie, hôpital universitaire T. Maamouri, 8000 Nabeul, Tunisie
b
Reçu le 8 octobre 2009 ; reçu sous la forme révisée 2 février 2010 ; accepté le 27 mars 2010
Résumé
Le but de l’étude. – L’évaluation des résultats de la couverture des pertes de substance distales des doigts longs par le lambeau en îlot homodigital
à contre-courant et le comparer aux autres lambeaux.
Patients et méthode. – Il s’agit d’une étude rétrospective de 28 cas de lambeaux en îlots homodigitaux à contre-courant réalisés chez 28 patients,
dans le but de couvrir une perte de substance cutanée distale d’un doigt long. L’âge moyen était de 29 ans avec une nette prédominance masculine
(sex-ratio = 0,17), la variante à pédicule exclusivement vasculaire a été la plus utilisée (89 %). La nécrose partielle du lambeau a été constatée dans
7 %. Six critères d’évaluation de cette autoplastie ont été utilisés tenant compte de la qualité du lambeau, la zone donneuse, la présence ou pas de
névrome, l’intolérance au froid, la mobilité digitale et la satisfaction du patient. Un score final a été attribué pour chaque cas.
Résultats. – Au terme d’un recul moyen de dix mois les résultats étaient bons chez 89 % des patients et moyen dans 11 %.
Conclusion. – Le lambeau en îlot homodigital est une technique qui offre de multiples avantages et constitue une intéressante alternative devant
les pertes de substance distales d’un doigt long.
# 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Mots clés : Lambeau homodigital ; Lambeau à contre-courant ; Perte de substance ; Amputation ; Doigt
Abstract
Aims. – The purpose of the study is to evaluate the coverage of the distal tissue defect of long fingers using reversed homodigital island flap and
comparison with other flaps.
Patients and method. – It was a retrospective study of 28 cases of reversed homodigital island flap practiced in 28 patients to cover skin finger
distal loss. The mean age was 29 years, the sex ratio was 0.17. The variety of à pédicule exclusivement vasculaire was the most used (89%). Partial
necrosis of the flap was noticed only in two cases (7%). Six criteria were used to evaluate this coverage: the quality of the flap, the donor site, the
neuroma formation, the cold intolerance, the mobility of the finger, and the satisfaction of the patient. A final score for every case was attributed.
Results. – At the middle last follow-up, the results were good in 89% and average in 11%.
Conclusion. – The reversed homodigital island flap is a safe method offering multiple advantages and constitutes an interesting alternative in front
of the distal tissue defect of the long finger.
# 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Keywords: Homodigital flap; Reversed-flow flap; Tissue loss; Amputation; Finger
1. Introduction
* Auteur correspondant.
Adresse e-mail : [email protected] (M.F. Hamdi).
Les pertes de substance (PDS) digitales distales sont de
pratique courante, la reconstruction reste un véritable défi
technique pour le chirurgien de la main. Depuis l’avènement de
la microchirurgie et la naissance de nouvelles générations de
1297-3203/$ – see front matter # 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
doi:10.1016/j.main.2010.03.004
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lambeaux en îlots, l’arsenal thérapeutique s’est progressivement enrichi, le choix de la technique s’est tellement élargi que
chaque PDS cutanée digitale a son lambeau. Le souci de la
couverture est d’éviter le raccourcissement, la déformation et la
raideur du doigt.
Le lambeau en îlot homodigital à contre-courant (LIHCC)
décrit par Oberlin [1] en 1988 et repris par Brunelli et
Mathoulin [2] en 1991 est une alternative thérapeutique face à
une telle situation.
2. Anatomie
Au niveau de l’articulation métacarpophalangienne chacune
des artères digitales communes se divise en deux artères
digitales ulnaire et radiale. Elles longent la face latérale du
doigt accompagnée par le nerf digital et se terminent au niveau
de la pulpe par un riche plexus vasculaire [3]. Les artères
digitales sont en communication entre elles à travers trois
arches anastomotiques (Fig. 1).
Ces anastomoses ont été décrites pour la première fois par
Brockis [4,5], puis Edwards [6]. L’arche anastomotique
proximale se trouve immédiatement avant l’articulation
interphalangienne proximale, la moyenne avant l’interphalangienne distale en regard de la tête de la deuxième phalange, et la
distale en aval de l’interphalangienne distale et forme l’arche
pulpaire [7].
L’arche anastomotique moyenne qui est à la base du LIHCC
est environ une fois et demi plus grande que l’arche proximale
[7]. Il est possible de prélever un lambeau en îlot à partir de la
base du doigt centré par le pédicule digital, ce lambeau
s’alimente à contre-courant à partir de l’artère digitale
controlatérale par l’intermédiaire de l’arche anastomotique
moyenne située en regard de la tête de la deuxième phalange
(Fig. 2).
Fig. 1. Disposition des trois arches anastomotiques, l’arche moyenne se projete en regard de la tête de la deuxième phalange.
Fig. 2. Levée du lambeau homodigital en îlot à contre-courant, son arc de
rotation de 1808 lui permet d’atteindre l’extrémité digitale.
3. Patients et méthode
3.1. La série
Trente-sept lambeaux en îlots homodigitaux à contrecourant ont été réalisés chez 37 patients sur une période de dix
ans (1998–2008) ; les critères d’inclusion étaient :
une perte de substance cutanée distale d’un doigt long avec
exposition osseuse et/ou tendineuse ;
la surface de la perte de substance cutanée ne devait pas
dépasser 5 cm2 ;
l’intégrité des deux artères digitales ;
un suivi postopératoire supérieur à trois mois.
Neuf cas ont été exclus de notre étude, soit par manque
d’informations médicales ou par recul insuffisant (malades
n’ayant pas répondu à la convocation). L’étude a comporté
28 cas seulement de lambeaux en îlots homodigitaux à contrecourant.
Il s’agissait de 24 hommes et quatre femmes, l’âge moyen
était de 29 ans (quatre à 60 ans), le lambeau a été réalisé dans
71 % des cas au niveau de la main dominante, le majeur était le
doigt le plus touché (11 fois) suivi de l’index (neuf fois),
l’annulaire (cinq fois) et l’auriculaire (trois fois).
La perte de substance cutanée était souvent d’origine
traumatique (86 %) ou septique après excision d’un panaris
(14 %). Les lésions associées à cette perte de substance digitale
étaient : une avulsion de l’ongle chez trois malades, une
fracture non déplacée de la phalange distale dans deux autres,
une perte osseuse au dépens de la houppe phalangienne à deux
reprises et une effraction articulaire de l’interphalangienne
distale une fois. Aucun cas d’ostéite ou d’arthrite n’a été
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Fig. 3. a. Dessin du lambeau en îlot homodigital à contre-courant destiné pour couvrir un defect pulpaire massif de l’index gauche ; b. Le nerf digital collatéral est
séparé de l’artère, la dissection du lambeau s’arrête au niveau du col de P2 ; c. L’arc de rotation de 180˚ permet au lambeau d’atteindre l’extrémité du doigt, la zone
donneuse est immédiatement comblée de peau totale ; d et e. Résultat de la couverture au recul de 5 mois.
constaté. La reconstruction était réalisée en urgence (dans les
premières 24 heures) pour les PDS post-traumatiques, alors
qu’elle était différée de 48 heures en moyenne pour les formes
d’origine septique après un premier temps d’excision du tissu
infecté.
La dimension du lambeau était en moyenne de 3,2 cm2
(1,5 cm2–5 cm2).
La reconstruction a intéressé la pulpe dans la moitié des cas
(Fig. 3), la face dorsale du doigt dans 46 % des cas (Fig. 4) et un
moignon digital en vue d’un matelassage chez un patient
(Fig. 5). La variété à pédicule exclusivement vasculaire a été la
plus réalisée (89 %) et plus rarement la variante neurovasculaire
(11 %).
3.2. Technique chirurgicale
Tous nos patients ont été opérés par le même chirurgien et
selon le même principe : un test d’Allen au doigt en
préopératoire est systématique pour s’assurer que la vascularisation résiduelle est suffisante. Le lambeau est prélevé sur la
face latérale du doigt. L’opération se déroule sous anesthésie
générale ou sous bloc axillaire avec garrot pneumatique à la
Fig. 4. Couverture d’une perte de substance (PDS) dorsale de l’index droit (exposant le système extenseur) par un lambeau en îlot homodigital à contre-courant.
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La zone donneuse est, soit laissée en cicatrisation dirigée,
soit couverte en même temps opératoire par une greffe de peau
totale à partir du pli de flexion du poignet homolatéral.
3.3. Méthode de révision
Fig. 5. Amputation distale du médius gauche, matelassage du moignon par un
lambeau en îlot homodigital à contre-courant.
racine du membre supérieur. Le dessin du lambeau est réalisé
en regard de la phalange proximale, centré par le pédicule
digital. Après repérage du pédicule digital en proximal, le nerf
est séparé de l’artère (variante à pédicule exclusivement
vasculaire) permettant la conservation de la sensibilité du doigt,
la dissection de l’artère s’arrête au niveau de la moitié de la
deuxième phalange respectant l’arche moyenne, l’inclusion du
tissu sous-épidermique permet d’inclure quelques veines ; le
lambeau est soulevé de proximal en distal, l’arc de rotation de
1808 lui permet d’atteindre l’extrémité digitale. La vitalité du
lambeau est vérifiée par le lâchage du garrot.
Dans la variante neurovasculaire le nerf est pris avec l’artère.
Le bout proximal du nerf ainsi sectionné est enfoui au niveau de
la paume de la main.
Tableau 1
Score d’évaluation des résultats.
Qualité du lambeau
Zone donneuse
Trophicite
+
Intégration
+
Rétraction
+
Dyschromie
+
1
0
1
0
0
1
0
1
Intolérance au froid
Absente
Présente
1
0
Névrome
Présent
Absent
0
1
Mobilité du doigt
TAM > 2408
TAM < 2408
1
0
Satisfaction du patient
Satisfait
Insatisfait
1
0
Bon résultat : score de huit à sept points ; résultat moyen : score de six à quatre
points ; mauvais résultat : score inférieur à quatre points ; TAM : Total active motion.
Les résultats ont été évalués sur des critères cosmétique et
fonctionnel (Tableau 1). Ce score d’évaluation tient compte de
six paramètres : la qualité du lambeau (trophicité et
intégration), la rançon cicatricielle au niveau de la zone
donneuse (rétraction, dyschromie), l’intolérance au froid,
l’existence ou non d’un névrome, la mobilité du doigt et la
satisfaction du patient. Le score total correspondait à la somme
des scores attribués pour chaque critère, selon ce score le
résultat a été considéré bon lorsqu’il était de huit ou sept points,
moyen lorsqu’il était entre six et quatre points ; enfin mauvais
lorsqu’il était inférieur à quatre points.
4. Résultat
Les suites opératoires ont été simples en dehors de deux cas
(7 %) de nécrose partielle du lambeau dans sa variante à
pédicule exclusivement vasculaire, la nécrose ne dépassait pas
la moitié du lambeau. Après excision, la cicatrisation dirigée a
permis la guérison du doigt. La congestion du lambeau par
mauvais retour veineux a été constatée chez 14 % des
lambeaux, tous de type à pédicule exclusivement vasculaire, ce
problème a été spontanément résolu.
Nos malades ont été revus après un recul moyen de dix mois
(cinq à 27 mois). Les résultats étaient :
bons 25 fois, soit un taux de 89 % (un score de huit à sept
points) ;
moyens chez trois malades (11 %), dont deux opérés selon la
variante neurovasculaire. Le score était de six à quatre points.
Au cours de cette évaluation on n’a pas noté d’intolérance au
froid ou la présence d’un névrome. La resensibilisation du
lambeau était obtenue pour tous nos patients, avec au minimum
une sensibilité de protection (S2 ou S3). Les bons résultats
sensitifs correspondaient aux sujets les plus jeunes et avec un
recul postopératoire plus important.
5. Discussion
Les PDS cutanées digitales distales sont fréquentes touchant
surtout l’adulte jeune, cela est en rapport avec la fréquence des
accidents de travail [8].
La reconstruction de ces PDS permet le bon matelassage de
l’extrémité digitale, la mobilisation précoce du doigt, la reprise
précoce du travail, et évite le raccourcissement digital. Le
lambeau idéal serait un lambeau sensible sans morbidité de la
zone donneuse et conservant la longueur du doigt [5].
Pour les petites PDS cutanées sans exposition d’éléments
nobles (os, tendon, nerf) le traitement est la cicatrisation dirigée
[9], dans les autres cas la couverture doit se faire par un
lambeau. Le choix thérapeutique se fait habituellement vers les
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solutions locales. En effet, pour les PDS pulpaires, les
lambeaux d’avancement (Kuttler, Atasoy) sont fiables, faciles
à réaliser et offrent une peau sensible ; mais leur distance
d’avancement limitée de quelques millimètres [7,10] et leurs
surfaces de couvertures réduites [11] rendent leurs indications
limitées. Ils trouvent leur meilleure indication dans l’amputation digitale distale type II d’Allen. Le lambeau en îlot pulpaire
homodactyle reste une indication de choix devant les PDS
pulpaires en sifflet palmaire ou latéral, grâce à son avancement
important jusqu’à 17 mm [12], cependant cette technique doit
être précise et les contre-indications sont celles habituellement
rencontrées dans les lambeaux distaux et en particulier la
contusion locale difficile à apprécier [13].
Le LIHCC permet malgré son caractère insensible une
couverture des larges PDS pulpaires de préférence aux autres
solutions locales déjà citées. Ce lambeau sera resensibilisé
ultérieurement et la sensibilité discriminative objectivée par le
test de Weber peut atteindre les 3 mm [14].
Au niveau de la face dorsale le lambeau de transposition
homodigital de type Hueston prélevé au hasard permet une
migration limitée et exige une intégrité de la peau adjacente
(absence de contusion ou de cicatrice), il n’est destiné par
conséquent qu’aux petites PDS cutanées. En revanche le
lambeau en îlot avec un pédicule adipofascial prélevé sur la
face dorsale de P1 ou P2 basé sur les perforantes dorsales de
l’artère digitale permet de pallier à cette insuffisance [15–18]. Il
est cependant techniquement difficile avec un risque important
de congestion et de nécrose [19].
Le lambeau hétérodigital dans sa variété désépidermisée est
un moyen de couverture des PDS dorsales au prix d’une
position inconfortable aussi bien du doigt donneur que
receveur, d’une nécessité de deux temps opératoires et d’un
aspect esthétique disgracieux au site donneur. Ces inconvénients limitent le choix de cette technique.
Le LIHCC permet grâce à son arc de rotation d’atteindre les
zones les plus distales du doigt, de plus l’aspect esthétique du
doigt dont l’ongle aurait été initialement avulsé peut être
amélioré par une greffe secondaire du lit de l’ongle après une
désépidermisation du lambeau [18]. Selon Oberlin [1], ce
lambeau est utilisé pour la couverture des PDS cutanées dorsales
au niveau de la deuxième et troisième phalange. Il n’est pas
indiqué de première intention, mais il constitue une solution de
sauvetage devant la contre-indication des solutions classiques.
Devant une amputation digitale avec impossibilité de
replantation, la confection d’un moignon s’avère indispensable,
c’est dans une telle situation que le lambeau en îlot homodigital
trouve sa place puisqu’il évite davantage le raccourcissement
digital et offre un bon matelassage avec une resensibilisation
ultérieure du moignon.
La réalisation d’un tel lambeau sur le doigt à la fois site
donneur et receveur permet une mobilisation précoce et permet
de respecter l’intégrité des autres doigts. Dans l’atteinte
pluridigitale, la réalisation de ce type d’autoplastie sur un doigt
ne contre-indique pas sa réalisation au niveau des doigts
adjacents. Une double utilisation de ce lambeau au niveau de
deux doigts adjacents a été rapportée par Kaleli et al. [20] à
propos d’une série de cinq cas, avec des résultats satisfaisants.
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Le LIHCC présente quelques inconvénients et de multiples
avantages. Il s’agit en faite d’une technique difficile, d’un
temps opératoire relativement long et d’un risque de
vasospasme de l’artère digitale surtout dans la variante à
pédicule exclusivement vasculaire où le retour veineux est
parfois insuffisant.
6. Conclusion
Malgré ses quelques inconvénients (sacrifice d’une artère
digitale, caractère insensible) comparés à ses multiples
avantages, le LIHCC est une méthode intéressante pour la
couverture des PDS cutanées digitales distales en particulier
dorsales. La réalisation d’un tel lambeau exige l’intégrité des
deux artères digitales et de leur anastomose moyenne. Au
niveau pulpaire l’indication de ce lambeau n’est pas de
première intension vue son caractère insensible. La
possibilité d’une resensibilisation secondaire de cette autoplastie digitale pousse certains à l’utiliser dans la reconstruction pulpaire devant l’épuisement des autres solutions
(lambeau sensible).
Conflit d’intérêt
Aucun.
Références
[1] Oberlin C. A reversed digital artery island flap the treatment of fingertip
injuries. Letters to the editor. J Hand Surg 1994;19:342–3.
[2] Brunelli F, Mathoulin C. Présentation d’un nouveau lambeau en îlot
homodigital sensible à contre-courant. Ann Chir Main 1991;10:48–53.
[3] Kwang Seog Kim. et al. Fingertip reconstruction using a volar flap based
on the transverse palmar branch of the digital artery. Ann Plast Surg
2001;47:263–8.
[4] Zbrdowski A, Gajisin S, Grodecki J. The anatomy of the digitopalmar
arches. J Bone Joint Surg 1981;63:108–13.
[5] Niranjan NS, Armstrong JR. A homodigital reverse pedicle island flap in
soft tissue reconstruction of the finger and the thumb. J Hand Surg [Br]
1994;19:135–41.
[6] Edwards EA. Organization of the small arteries of the hand and digits. Am
J Surg 1960;99:837–46.
[7] Adani R, Marccuzi A, Busa R, Pancaldi G, Bathia A, Caroli A. À propos du
lambeau homodigital à contre-courant. Ann Chir Main 1995;14:169–81.
[8] Germann G, Rutschle R, Kania N, Raff T. The reverse pedicle heterodigital cross-finger island flap. J Hand Surg [Br] 1997;22:25–9.
[9] Yildirim S, Avci G, Akan M, Aköz T. Complications of the reverse
homodigital island flap in fingertip reconstruction. Ann Plast Surg
2002;48:586–92.
[10] Kapandji T, Bleton R, Alnot JY, Oberlin C. Les lambeaux homodigitaux
de couverture de la pulpe dans les amputations distales des doigts. Ann
Chir Main 1991;10:406–16.
[11] Massart P, Saucier T, Bèzes H. Restauration pulpaire par lambeau
neurovasculaire homodigital. Ann Chir Main 1985;4:219–25.
[12] Foucher G, Pajardi G. Les plasties de couverture des amputations digitales
distales. Ann Chir Plast Esthet 1996;41:227–34.
[13] Schuid F, Van Genechten F, Denuit P, Merle M, Foucher G. Le lambeau
en îlot homodactyle en chirurgie de la main. Ann Chir Main 1985;4:
306–15.
[14] Lai SC, Lin SD, Yang CC, Chou CK. The adipofascial turn-over flap for
complicated dorsal skin defects of the hand and fingers. Br J Plast Surg
1991;44:165–9.
254
M.F. Hamdi, M.A. Sbai / Chirurgie de la main 29 (2010) 249–254
[15] Del Bene M, Petrolati M, Raimondi P, Tremolada C, Muset A. Reverse
dorsal digital island flap. Plast Reconstr Surg 1994;93:552–7.
[16] Pelissier P, Casoli V, Bakhach J, Martin D, Baudet J. Reverse dorsal digital
and metacarpal flaps: A review of 27 cases. Plast Reconstr Surg
1999;103:159–65.
[17] Unlü RE, Mengi AS, Koçer U, Sensöz O. Dorsal adipofascial turn-over
flap for fingertip amputations. J Hand Surg [Br] 1999;24:525–30.
[18] Alagoz MS, Uysal C, Kerem M, Sensoz O. Reverse homodigital à pédicule
exclusivement vasculaire coverage for bone and nailbed grafts in fingertip
amputations. Ann Plast Surg 2006;56:279–83.
[19] Bellmere P, et al. Les lambeaux cutanés à pedicule rétrograde. Ann Orthop
Ouest 2005;37:97–102.
[20] Kaleli T, Ersozlu S, Ozturk C. Double reverse-flow island flaps for two
adjacent finger tissue defect. Arch Orthop Trauma Surg 2004;124:157–60.