Déclaration sinistre IA Le Cèdre

S6689 – Stanislas
Cannes
Formulaire de déclaration de sinistre
sinistre Individuelle Accident
Police Covéa Risks n° 141 444 650
Lors de la survenance de tout événement susceptible de mettre en jeu la garantie de votre contrat,
ADRESSEZADRESSEZ-NOUS UNE DECLARATION DU SINISTRE (Même incomplète) A :
Le Cèdre Conseils
1 allée des Chapelains
71600 ParayParay-lele-Monial
Document à envoyer à Nadège LAYE : [email protected] - Tel : 03.58.91.10.00 – Fax : 03 85 81 69 89.
1 – Identité de la personne déclarant le sinistre
Nom du déclarant :
Prénom du déclarant :
Qualité et coordonnées téléphoniques (obligatoire
obligatoire):
obligatoire
Courriel :
2 – Identification de la personne blessée
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Classe :
Adresse :
☐ Oui ☐ Non,
Sécurité Sociale :
Numéro :
Références sur la Mutuelle Complémentaire des parents :
3 – Circonstances précises
précises de l’événement et dommages constatés
Date :
Heure :
Lieu exact :
Circonstances précises (Que s’est-il passé ? Qu’en résulte-t-il ?) :
Clé :
Dommages corporels :
Dommages matériels :
1/2
4 – Frais restant à la charge
Frais médicaux spécifiques, accessoires paramédicaux, services divers, non pris en charge après
remboursement Sécurité Sociale et Mutuelle :
5 – Pièces
Pièces à joindre
☐ Certificat médical de constatation de blessure
☐ Relevé des frais médicaux éventuellement à la charge des parents après intervention de la Sécurité
Sociale et Mutuelle : originaux des bordereaux de ces organismes à produire.
☐ Certificat médical de guérison ou de consolidation
Date de déclaration :
Signature du responsable
Pour envoi par mail, indiquez : Nom, prénom et adresse électronique
N° dossier :
2/2
Le Cèdre conseils - Paray Conseils - 1 allée des Chapelains 71600 Paray le Monial - Tél. : 03 85 81 69 88 - Fax : 03 85 81 69 89
SAS au capital de 30 000€ RCS Mâcon 790 862 080 SIRET : 790 862 080 00013 - Numéro d’immatriculation ORIAS : 13001444
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