docIMPRIME DE CONSTATATION DE DEGATS
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IMPRIME DE CONSTATATION DE DEGATS
IMPRIME DE CONSTATATION DE DOMMAGES ATTENTION - ceci n’est pas une déclaration de sinistre aux assurances - ceci est une constatation de sinistre qui permettra à la ville de Marseille de faire une demande de reconnaissance d’état de catastrophe naturelle Identification Nom ....................................................................... Prénom .................................................. Adresse du domicile................................................................................................................ ……………………………………………………………………………………………….. Arrondissement.......................................................Ville ......................................................... Adresse du sinistre si différente du domicile........................................................................ ……………………………………………………………………………………………….. Code Postal.............................................................Ville ......................................................... N° de téléphone Fixe ............................................ Portable :................................................ Courriel : ................................................................................................................................. Constatation du phénomène Date ou Période (préciser heures si possible).......................................................................... ................................................................................................................................................ Identification du phénomène Inondation ................................................................................................................ - par débordement d’un cours d’eau (préciser lequel) ............................... - par remontée de nappe phréatique............................................................ - par ruissellement et coulée de boue associée........................................... - autre (préciser) ........................................................................................ ........................................................................................................................ Crue torrentielle....................................................................................................... Phénomène lié aux actions de la mer (submersion marine et érosion marine) ...... Mouvement de terrain ............................................................................................ Sécheresse/réhydratation des sols .......................................................................... Séisme........................................................................................................................ → Description du phénomène subi : ...................................................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Dommages causés Biens privés immeubles (habitation, construction, murs…) Détruit ........................................................................................................... Endommagé (préciser) ................................................................................ ........................................................................................................................ Autres dommages (voitures, marchandises…préciser) .................................... ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ ........................................................................................................................ Merci de renvoyer cet imprimé à l'adresse suivante : VILLE DE MARSEILLE Service de la Prévention et de la Gestion des Risques Division Risques Majeurs et Urbains 44 Avenue Alexandre DUMAS 13008 MARSEILLE
